李思寧治療心臟神經官能癥臨證經驗

馮思穎（指導：李思寧）

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院心內科，廣東廣州 510405）

心臟神經官能癥是神經官能癥的一種特殊類型，也是一種極為常見的心血管疾病。其以心血管系統功能失常為主要表現，可兼有神經官能癥的其他表現，為無器質性心臟病依據的臨床綜合征[1]。心臟神經官能癥大多發生于中青年，多見于女性，尤其是更年期婦女。患者常見心悸、心前區疼痛、胸悶、氣短、呼吸困難、頭暈、失眠、多夢等臨床表現，可歸屬中醫學的“郁證”范疇。李思寧教授是廣州中醫藥大學教授、碩士研究生導師，師從全國名老中醫陳鏡合教授，從事中醫內科臨床教學及科研工作近30 年，對中西醫結合治療心血管病、糖尿病、腎病等有較深造詣，在治療心臟神經官能癥方面頗有心得。現將李思寧教授治療心臟神經官能癥的經驗介紹如下。

1 從郁立論，心肝同調

中醫并無“心臟神經官能癥”的病名，現代醫家根據其癥狀特點，將其歸于胸痹、不寐、心悸等范疇。結合長期臨床實踐經驗，李思寧教授認為，大部分心臟神經官能癥患者經過系統檢查后并不能找到實質性的病理改變，患者臨床癥狀較多且持續，無法明顯緩解，難以就其一個單獨的癥狀進行病名概括，且不少心臟神經官能癥的患者存在不同程度的情緒問題。正如《丹溪心法》[2]提出:“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”。鑒于此，李思寧教授認為心臟神經官能癥可歸屬中醫“郁證”范疇。《古今醫統大全》[3]謂:“郁為七情不舒，遂成郁結，既郁之久，變病多端。治法必能內養，然后郁開，按證調理。大抵七情六淫，五臟六腑，氣血痰濕，飲食寒熱，無往而不郁也。”郁證的癥狀變化多端，多緣于情志所傷，也可因六淫、內生病邪所致，內外諸因素均可致臟腑功能失調，氣機郁滯。

廣州中醫藥大學首席教授陳鏡合于1984 年首次在國內提出奔豚冠心證的新概念，總結出以疏肝解郁為法的治療名方“開心方”，開啟了心病治肝的理論與臨床研究[4]。李思寧教授師承陳鏡合教授，將心病治肝理論進一步發揮，認為對于治療心臟神經官能癥，應在疏肝、柔肝、平肝的基礎上，還需要進一步重視寧心、養心、清心，即心肝同調。李思寧教授認為心臟神經官能癥的病因主要是七情內傷。突發、劇烈或持續難以緩解的情志改變，超出了自身的生理及心理調節能力，導致臟腑精氣損傷，機能失調。

《臨證指南醫案》[5]云:“七情之郁居多，如思傷脾，怒傷肝之類是也，其原總由于心，因情志不遂，則郁而成病矣。”心為君主之官，心藏神，心主宰人體整個生命活動，七情內傷均可作用于心神，導致心神不寧，甚至心神失常。在情志活動的產生和變化中，肝亦發揮著重要的作用。肝主疏泄，可調達全身氣機，具有調暢情志的作用。情志亦可反作用于肝，引起肝氣疏泄失常。肝（木）生心（火），肝為心之母，當肝氣過于亢盛，或者肝氣不舒，則會出現母病及子，影響心主血脈、心藏神等生理功能的運作。心為肝之子，當子臟出現失常，則可導致子病及母的病理反應。因此，李思寧教授認為，在治療心臟神經官能癥上，必須心肝同調，處方用藥在選用柴胡、郁金、合歡花等以疏肝開郁的同時，喜用蓮子心、酸棗仁、龍眼肉等歸心經之品，取其養心、清心之效。

2 首辨虛實，男女分治

李思寧教授認為，辨治心臟神經官能癥，運用八綱辨證中的虛實辨證尤為重要。《素問·通評虛實論篇》提出:“邪氣盛則實，精氣奪則虛”；“氣虛者，肺虛也。氣逆者，足寒也。非其時則生，當其時則死。余臟皆如此”。通過虛實辨證，可以掌握病者邪正盛衰的情況，補虛瀉實，攻補得當。李思寧教授提出，心臟神經官能癥的實證多與肝相關，虛證多與心脾相關。虛證以補養心脾為主，疏肝解郁為輔，配以滋腎養陰之品。實證以行氣疏肝為主，根據是否有兼雜病理產物，如火郁、痰濕等，再配以清熱、祛濕、化痰等法。虛實夾雜者，則視其虛實的偏盛而予以相應治法。

在臨證中李思寧教授發現，心臟神經官能癥的虛實辨證有性別差異。女性患者以虛證或虛實夾雜為主，男性患者以實證為主，此均歸結于女性有別于男性的生理特性。正如《婦人大全良方·調經門》[6]提出:“氣血，人之神也，不可不謹調護。然婦人以血為基本，氣血宣行，其神自清”；《婦人規》[7]謂:“故治婦人之病，當以經血為先。而血之所主，在古方書皆言心主血、肝藏血、脾統血。故凡傷心、傷脾、傷肝者，均能為經脈之病。”女性以血為基本，且經、帶、孕、產、乳等生理過程易耗傷氣血，導致氣血虧虛。男女在性情上也有一定的差異，女性較男性更易出現悲傷、焦慮、多思等情緒。五志過極均可影響五臟功能，誠如《婦人規》[7]云:“寧治十男子，莫治一婦人。不知婦人之病，本與男子同；而婦人之情，則與男子異。蓋以婦人幽居多郁，常無所伸；陰性偏拗，每不可解。加之慈戀愛憎，嫉妒憂恚，罔知義命，每多怨憂，而治之有不易耳。此其情之使然也。”故女性較男性更易耗傷五臟而出現虛證。臨證上，對于女性患者，李思寧教授重在補益心肝脾，治療上常合用歸脾湯、四物湯等，喜用益母草、當歸、熟地黃、龍眼肉等。對于男性患者，則重在清瀉實熱，常合用瀉心湯加減，喜用黃連、黃芩、蓮子心等。

3 三因制宜，分證論治，隨癥加減

李思寧教授注重因地制宜、因時制宜、因人制宜辨治心臟神經官能癥，并根據不同的證候特點進行藥物加減。廣州地處嶺南，位于中國南方，由于受其氣候因素的影響，患者的體質常以氣陰兩虛及濕熱居多，又因濕邪易損傷脾胃，導致脾氣虛，因此嶺南地區患者的病機以虛實夾雜多見，以脾虛挾濕為主[8]。鑒于此，李思寧教授在調理心肝的同時，常酌加陳皮、茯苓、白術、扁豆花等，既兼顧脾胃，亦可祛除濕邪。李思寧教授認為肝氣郁結為心臟神經官能癥患者最為常見的證型，但在具體辨治時，仍需根據患者的癥候特點及病因病機進行分證論治，因人制宜，方可取得滿意療效。李思寧教授根據中醫內科學中郁證的證型分類，對心臟神經官能癥的分型辨治如下。

3.1 肝氣郁結型癥見胸悶或脅肋脹痛，噯氣得舒，情志不舒時加重，精神抑郁，時欲嘆息，或兼脘悶腹脹，反酸，大便不調，女子月事不行，舌苔薄白或薄膩，脈弦。治宜疏肝解郁，理氣暢中。方以柴胡疏肝散加減。

3.2 氣郁化火型肝郁化火，肝火上炎，則見心胸悶痛，急躁易怒，胸脅脹滿，口苦咽干，或兼頭痛，目赤，耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結。舌質紅，苔黃，脈弦數。治宜疏肝解郁，清肝瀉火。方以丹梔逍遙散加減。

3.3 心脾兩虛型癥見心悸易驚，心胸隱痛，思慮過多，憂愁焦慮，伴失眠健忘，面色無華，常有頭暈神疲，胃納差，舌質淡，苔薄白，脈細弱。治宜健脾養心，補益氣血。方以歸脾湯加減，常加酸棗仁、柏子仁、何首烏藤等養心安神。

3.4 心腎陰虛型癥見心胸憋痛，心悸盜汗，虛煩少寐，頭暈耳鳴，健忘，腰膝酸軟，五心煩熱，口干咽燥。舌微紅，少苔或無苔，脈細數。治宜滋養心腎，方以天王補心丹加減。若虛火內擾心神，可合黃連阿膠湯。

心臟神經官能癥的臨床癥狀表現較復雜。李思寧教授認為，在治療心臟神經官能癥時既要辨證論治，也需辨癥論治。兼有不寐者，李思寧教授喜加酸棗仁、何首烏藤、龍骨、牡蠣等藥，而酸棗仁的用量一般以30 g 為宜，方可發揮其養心安神的功效，或加用珍珠母、龍骨、磁石等入心、肝經的藥物以鎮心安神。對于不寐伴自覺發熱且汗出者，李思寧教授認為此為營衛不和的表現，喜用桂枝、白芍這一藥對，取其調和營衛之功。若熱象明顯且思慮較多，李思寧教授喜用淡竹葉、燈芯草，以利于熱從小便去，或酌加蓮子心，取其清心火之功效。兼頭痛者，可加天麻、鉤藤平肝熄風。

同時，因心臟神經官能癥的發病與情緒關系密切，故李思寧教授重視身心同治。認為在藥物治療之外，對患者的情緒疏導也是治療中的重要一環。李思寧教授常在臨證過程中，鼓勵患者積極面對煩惱，勸導患者保持樂觀積極向上的精神狀態，減少無謂的煩惱，從而達到身心同治。

4 病案舉例

患者劉某，女，47 歲，因“反復胸悶2 年余”于2019 年6 月13 日就診。患者自訴既往高血壓病史1 年，平素血壓控制良好。2 年前出現胸悶，無肩背放射痛，深呼吸時減輕，每次持續約10 s，心情焦慮時可加重。曾于外院行冠脈CT 檢查未見明顯異常。曾服用黛力新（氟哌噻噸美利曲辛片）等藥物，但胸悶仍偶有發作。患者平素思慮較多。刻下癥見情緒焦慮，仍偶有胸悶，噯氣則舒，心情不舒時加重，胃脘部時有脹痛，伴噯氣，無反酸，失眠，夜間難以入睡，多夢，偶有心慌，易醒，醒后難以入睡，夜間思慮較多，胃納一般，二便調。舌紅，苔薄白，脈弦。辨證為:郁證（肝氣郁結）。擬柴胡疏肝散加減:柴胡10 g，枳殼15 g，香附15 g，陳皮6 g，赤芍10 g，川芎15 g，郁金15 g，合歡花10 g，酸棗仁30 g，何首烏藤30 g，煅龍骨30 g（先煎），煅牡蠣30 g（先煎），炙甘草6 g。共5 劑。1 周后隨診患者訴胸悶及睡眠較前改善，精神好轉。

按：此案例之胸悶因肝氣失疏，氣機郁滯，心脈不和所致。治療時以柴胡疏肝散加減，將疏肝解郁與活血通脈相結合，再配伍郁金、合歡花以加強疏肝解郁之功。因患者兼見不寐，故加酸棗仁以養肝且養心安神，何首烏藤以養血安神，煅龍骨、煅牡蠣以重鎮安神。方藥治療病、證、癥兼顧，故療效較佳。