譚峰治療肝陽化風型偏頭痛經驗

曹冰倩（指導：譚峰）

（廣州中醫藥大學附屬佛山市中醫院，廣東佛山 528000）

偏頭痛是一種發作性的中重度搏動樣頭痛，其頻繁的發作及伴隨的不同程度的失眠、焦慮、抑郁和痛苦等嚴重影響患者的日常生活及工作。流行病學調查發現，在全球范圍內，成人偏頭痛患者的發病率約為11%[1]。中華醫學會疼痛學分會公布的“中國頭痛流行病學調查”結果表明，中國內地18 ～65 歲人群中，偏頭痛發病率為9.3%[2]。西醫治療偏頭痛多采用非甾體抗炎藥物、血管活性藥物等以緩解疼痛，但不能治本。中醫在治療偏頭痛中具有一定的優勢。譚峰教授為第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、全國名老中醫藥專家傳承工作室專家。譚峰教授從事腦病中醫臨床治療40 余年，在診治偏頭痛方面具有獨到見解。現將其辨治肝陽化風型偏頭痛經驗總結如下。

1 傳統中醫對偏頭痛的認識

偏頭痛屬于頭痛范疇，歷代文獻釋名甚多，亦被稱為“首風”“頭風”“腦風”“腦痛”“巔疾”“大頭風”“真頭痛”等。如《素問·風論》曰：“新沐中風，則為首風”；《證治準繩·頭痛》曰：“醫書多分頭痛、頭風二門，然一病也，但有新久去留之分耳。”明代醫家王肯堂認為“頭痛”“頭風”乃同一病，皆由風邪上犯巔頂，邪氣稽留，擾亂清竅所致，然二者區別在于風邪新久去留之分。猝然而至，易于消散，淺而近者為“頭痛”；痛作反復，深而遠者為“頭風”?！吨T病源候論》認為：“諸陽經脈上走于頭面，運動勞役，陽氣發泄，腠理開而受風，謂之首風?！笔罪L為風邪侵襲，衛受之，客于首，表現為頭面多汗，惡風頭痛?！端貑枴わL論》提出“風氣循風府而上，則為腦風。”風邪隨督脈風府而上入于腦，發為腦風，癥見項背惡寒，風府穴局部冷感，惡風，頭劇痛，痛連齒頰。《脈經·卷二》認為“左手寸口人迎以前脈陽虛者，手太陽經也。病苦顱際偏頭痛，耳頰痛?！薄稏|垣十書》曰：“夫大頭痛者，雖為在身在上，熱邪伏于內，又感天地四時非節瘟疫之氣所著，所以成此疾?！薄鹅`樞·厥病》曰：“真頭痛，頭痛甚，腦盡痛，手足寒至節，死不治?！?/p>

2 偏頭痛的病因病機

歷代中醫學家均認為偏頭痛的病位在肝，病因病機多與風邪有關，可分為外感和內傷兩類。外感為風邪侵襲所致，風為陽邪易襲陽位。頭為諸陽之會，又為清陽之府，處于人體巔頂之位，如《素問·太陰陽明論》提出“傷于風者，上先受之，高巔之上，唯風可到”。肝主筋，開竅于目，上行出于額部，與督脈交會于頭頂，病則筋脈失養，不榮則痛，或風邪澀滯營衛，氣血阻滯，筋脈運行不暢，不通則痛。內傷則為肝腎陰虛，陰不制陽，肝陽升動化風，上擾清竅，發為偏頭痛。

現代中醫學家認為偏頭痛與風、火、痰、瘀、虛有關，涉及肝脾腎三臟。呂培馳認為本病發病以“風”為先導，分辨外感、內傷后，可予祛風、熄風之法[3]。王珂認為偏頭痛以風陽內動、瘀血阻滯、清竅不利為病機，擅用平肝活血之法[4]。肖相如認為經久不愈反復發作的偏頭痛病機系腎氣虧虛、氣化不利、水飲沖逆髓海，可用地黃湯對癥治之[5]。

譚峰教授在總結歷代中醫諸家的理論基礎上，結合自身多年臨床驗證，認為偏頭痛必有風邪作祟，以內傷為主，與肝尤為密切。五行之中，肝屬木，木生風，肝本為風臟，風氣通于肝，肝病可生風。風為百病之首，四時皆有，內傷亦生，致病廣泛，無處不及，又變化多端。《臨證指南醫案》曰：“蓋六氣之中，惟風能全兼五氣。如兼寒則風寒，兼暑則曰暑風，兼濕曰風濕，兼燥曰風燥，兼火曰風火?！蹦X為髓海，賴肝腎之精血與脾胃之水谷精微滋養；痛者乃因“不榮則痛”“不通則痛”。反復發作的偏頭痛患者，或因腎精不足，肝血虧虛，無以上榮腦髓，至腦竅失養；或因肝腎陰虛，腎水不能制約肝陽，陰不涵陽，致肝陽升動太過化風；或久病成瘀入絡，瘀血阻滯腦絡。因此，偏頭痛的基本病機為肝陽上亢化風、瘀血阻滯腦竅。另外，在偏頭痛的中醫診治中，譚峰教授主張結合西醫診斷，在排除器質性病變后開展中醫治療。譚峰教授提出肝陽化風型偏頭痛的治療應遵循早期采用病癥結合的方法、早期擬用活血熄風方藥及早期采取綜合康復的原則[6]，詳述如下。

3 肝陽化風型偏頭痛的辨治原則

3.1 早期病癥結合張介賓在《景岳全書》中指出：“凡診頭痛者，當先審久暫，次辨表里”。可見病程久暫在頭痛病因診治中的重要性。譚峰教授認為，認識疾病的病因及其致病性質和特點極其重要。任何疾病都應從其臨床特點及疾病發生發展的規律上去探究其發病原因，在排除客觀的致病因素后，以病癥的臨床表現為依據，通過分析疾病的癥狀、體征來推求病因，即所謂的審證求因。中醫學源于中國古典哲學，與易學同源，即“醫易同源”，主要通過觀察外在表象來推論其內在本質，與“格物致知”的理學宗旨一致。傳統中醫通過望、聞、問、切四診對偏頭痛進行辨證論治，可緩解患者病癥，減輕患者痛苦。

現代醫學認為，偏頭痛產生的原因復雜繁多，有顱內、顱外或頭顱局部、全身性等原因，甚至有至今無法找到原因的。臨床上引起偏頭痛的常見因素有以下幾類：血管擴張、牽引、壓迫、伸展移位，腦膜受到炎癥刺激，神經（腦神經、頸神經）受到炎癥、壓迫或移位等刺激，頭頸部肌肉痙攣性收縮，頭部附近器官引起的頭痛等。隨著科學技術的進步，目前現代醫學對疾病本質的認知已達到分子水平甚至基因水平。

中醫認識偏頭痛重在整體，而西醫重在局部。明確病因后可了解到哪些偏頭痛可以有效治療，哪些頭痛是棘手的難題，預后不良，從而可以更精確制定治療方案，減少誤診、漏診，避免延誤或加重病情。故中醫也可以借助現代醫學檢測手段，如醫學實驗室檢驗、B超、X線、計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI），甚至正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）、基因測序等。對偏頭痛的病因做出精準詮釋，結合檢查結果辨證施治，可使疾病的中醫治療更加精準。中醫可在辨病的基礎上行辨證施治。

故早期的審證求因、病癥結合能更好地指導臨床中醫精準治療。譚峰教授提出對偏頭痛的治療應早期審證求因，病癥結合，其核心是對其病因與病癥的早期診斷。

3.2 早期活血熄風風為百病之長，或兼夾寒熱虛實，或兼夾火毒痰瘀侵襲經絡，致經絡阻滯不通，氣血凝滯，不通則痛；或氣血擾亂，清竅不榮，腦失所養，不榮則痛?！秼D人大全良方》曰：“治風先治血，血行則風自滅?！焙笫泪t家在臨床治療中也多遵循于此。

早期擬用活血養血以熄風方藥的原因如下：其一，風藥多燥，久用易耗傷陰血，因此臨床上治風藥多佐以活血養血之品。其二，無論外風、內風所致的病癥，在治則方藥上多配伍活血、涼血、養血之品，如川芎茶調散、天麻鉤藤湯等，收效良多。此處，外風并非只是指外感風寒、風熱之證，也是針對風邪侵襲經絡、肌肉、筋骨、關節、皮膚等部位所致頭痛、中風、關節疼痛、皮膚麻木、風疹等的病癥特點。風邪侵襲，致經絡閉阻不通，氣血運行不暢，凝滯成瘀，不利于風邪的疏散。內風多為肝腎陰虛，臟腑失調，肝陽化風，或熱極生風，或陰虛風動，或血虛風動等。故臨床治療多配伍養血涼血滋陰之品。

溫病大家葉天士在《臨證指南醫案》中提出：“初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血……初為氣結在經，久則血傷入絡”，奠定了“久病成瘀”的理論依據。久病是指疾病反復發作，經過一定的治療仍不能痊愈。正常情況下，人體氣血循環正常，濡養臟腑經絡形體官竅，保證五臟六腑正常的生理功能，維持機體內外上下的協調平衡統一。無論是外感或內傷，一旦打破這個平衡狀態，影響氣血運行的遲速疾緩，就可能出現氣血循環失常，氣不推動血行，血液凝滯，瘀血內生，或氣不攝血，血溢脈外則成離經之血。血凝于脈內，或是溢于脈外，皆可因病久而成瘀。這與偏頭痛的反復發作、遷延不愈特征相契合。因此，譚峰教授認為偏頭痛多因內生瘀血，無癥之瘀所致，故須通過活血化瘀之品方能消散。有研究發現，化瘀熄風方治療偏頭痛總有效率為98.2%[7]。譚峰教授臨床上擅用活血之品化無癥之瘀，使氣血調達通暢，循行經絡而濡養周身，促使風邪的疏散，再佐以祛風熄風之品，則風證自熄。

3. 3 早期綜合康復偏頭痛病位在肝，肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，極易出現肝氣郁結之證。肝失條達則疏泄失司，氣機逆亂，絡脈失于條達，脈絡拘急而發為本??；或氣郁日久化火，陽亢熱盛，或化火動風，隨肝經上達巔頂而致偏頭痛。肝喜條達而惡抑郁，這與現代醫學提出的邊緣系統調控情緒的觀點有共通之處。邊緣系統是主管情緒活動的高級中樞，包括海馬、海馬旁回、內嗅區、齒狀回、扣帶回、乳頭體、杏仁核、皮質聯合區及部分丘腦等結構。邊緣系統能接受軀體的各種情感刺激，并引起相應的情緒反應，在致痛和鎮痛過程中發揮著重要作用。當不良情緒的感受上傳到大腦皮質和邊緣系統時，邊緣系統將信號傳達至下丘腦的自主神經高級中樞，同時促進垂體分泌相應激素，促使交感神經興奮和有關化學介質的釋放，使血中致痛物質的濃度升高，血流加快，部分腦血管擴張，從而導致偏頭痛的發生[8-9]。

譚峰教授認為，偏頭痛的治療不僅需針對疼痛本身，更需要早期的綜合康復。早期情志調理，使氣機條暢，疏肝解郁，病癥自散。此外，針灸在臨床上具有確切的鎮痛效果，且無不良反應，安全方便。早期配合針灸、推拿治療，可有效疏通經絡，緩解疼痛，減少止痛藥的使用。通過中醫介入、運動療法調節患者睡眠周期，可有效減輕本病的發作。因此，配合情志調理、睡眠調整、針灸推拿等早期綜合康復手段，是治療偏頭痛的又一有力武器。

4 病案舉例

患 者 唐 某，男，48 歲，2018 年7 月23 日 因“頭痛4年，加重2 d”就診?；颊咦栽V整個頭部疼痛，以巔頂部為主，較為劇烈，呈持續性，伴頭暈，鼻塞，無咳嗽咯痰，無發熱咽痛，無畏光流淚，無視物不清，無惡心欲嘔。既往體健。體溫及血壓無異常。舌質淡紅，邊有瘀點，苔薄白，脈浮弦。神經查體未見異常。頭顱CT 檢查未見明顯異常。中醫診斷：頭痛（風邪上犯，阻遏清陽）。西醫診斷：頭痛查因。治法：疏風散寒止痛。處方藥如下：川芎5 g，荊芥5 g，羌活3 g，防風3 g，甘草3 g，細辛1 g，白芷3 g，薄荷5 g。以上用藥采用顆粒劑。共處方3劑，每日1劑，清茶調服。并囑多休息，避風寒。

2018 年7 月26 日二診：服藥后頭痛程度減輕，兩側顳頂部為主，持續時間縮短約為30 min～1 h，陣發性，夜間為甚，勞累時明顯加重，休息后緩解，眠欠佳，頭暈，無鼻塞流涕。舌質紅，邊有瘀點，苔白，脈弦。中醫診斷：頭痛（肝風上擾，腦絡瘀阻）。西醫診斷：偏頭痛。處方：天麻10 g，鉤藤10 g，石決明20 g， 鹽杜仲10 g，懷牛膝15 g，益母草10 g，桑寄生10 g，何首烏藤10 g，梔子10 g，茯苓10 g，丹參20 g，珍珠母30 g。共處方7 劑，每日1 劑，水煎，早晚分服。囑適當運動健身，培養興趣愛好，規律作息。

2018 年8 月02 日三診：訴服藥后明顯緩解，少有發作，寐可，舌脈同前。遂去珍珠母，繼服14劑。

2018 年8 月16 日四診：癥狀基本消失，繼服前方14劑，鞏固治療。半年后隨訪，未再復發。

按：患者頭痛4 年，近2 d 因外感風寒頭痛就診，根據相關輔助檢查結果排除器質性病變后，遵循急則治標、緩則治本的原則。譚峰教授認為，患者頭痛4年，屬久病，胃氣已有損，加之外感風寒，正氣本就衰弱，經不起過多大量藥物的攻伐，如《黃帝內經》所論“少火生氣，壯火食氣”，且頭為上焦，治宜如羽，非輕不舉，遂予川芎茶調散小劑量口服。川芎為“諸經頭痛之要藥”，血中之氣藥，擅祛風活血，使氣血運行通暢，使外感之風邪隨血之運行而消散。配伍多味辛散疏風藥，又恐溫燥傷胃，佐以清茶調服，升散之中寓有清降，共奏疏風散寒止痛。二診時患者外感風寒之證消退，頭痛減輕，重在治本。四診合參，頭痛必有風邪作祟，久病成瘀，故而為肝風上擾、腦絡瘀阻之證。方予天麻鉤藤湯加減，天麻、鉤藤平肝熄風為君，重用懷牛膝引血下行，使并走于上的氣血平復，此為治本之藥，并配伍益母草活血利水，丹參養血活血化瘀，以助熄風，加珍珠母平肝安神，以助眠寐。并多次囑患者通過運動健身、興趣愛好等調暢情志，以及通過作息規律的早期綜合康復來改善頭痛癥狀。三、四診時患者癥狀明顯緩解，用藥隨癥稍有加減，不離大法之意。

譚峰教授在長期的臨床實踐中總結出的偏頭痛病癥結合的中醫“三早”診治思路，即早期病癥結合、早期活血熄風與早期綜合康復，用之于臨床收效顯著。其診治思路不僅擴大了中醫四診的內涵，更將精準醫學融入到中醫的辨證施治中，針對每位患者的病情和兼夾癥候，提出個體化的治療方案，對偏頭痛的中醫精準治療提供了較好的臨證思路與參考。