16例經臍超細胃鏡下胸交感神經毀損術的圍手術期護理

文曉冬，丁述蘭

（聯勤保障部隊第九00醫院，福建 福州 350025）

手汗癥是一種常見的功能性雙手局部異常多汗的疾病，雖然不會直接威脅到患者生命，但手汗癥可對患者日常生活、工作、心理健康方面等造成嚴重影響，目前內科治療效果欠佳，多采用胸交感神經毀損術治療。近年來，以更小創傷、更快恢復、更佳美容效果為目的的經自然腔道內鏡手術（NOTES）的快速發展[1]，使得經臍超細胃鏡下胸交感神經毀損術在手汗癥的診治也逐漸增多。我院在前期順利開展了數例超細胃鏡經臍經膈肌胸交感神經毀損術，療效滿意。而精心的圍手術期護理配合是減少并發癥，保證患者術后早日恢復的重要因素。現將圍手術期護理經驗總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2018年6月就診于南京軍區福州總醫院的原發性重度手汗癥患者16例，男6例，女10例，平均年齡為（21.36±0.34）歲，其中單獨手掌多汗12例，合并腋窩多汗3例。所有患者均經內科保守治療效果欠佳，自愿接受經臍超細胃鏡下胸交感神經毀損術，術前已簽署相關知情同意書，且征得我院倫理委員會同意并審批通過。

1.2 手術方法及效果

術前常規消毒鋪單，患者取上肢外展仰臥位，采用紅外線測溫儀監測手掌溫度，術中首先沿臍下緣做一長約5 mm的弧形切口，沿切口置入特制戳卡，然后使用壓縮CO2氣體建立人工氣腹，使腹壓維持在8～12 mmHg，置入超細胃鏡進行內鏡下治療，先找到胸T3交感神經鏈后，使用熱止血鉗電凝灼斷，同時切斷可能存在的Kuntz束，如患者合并有腋汗者追加切斷T4胸交感神經節，待測溫儀提示同側手掌溫度升高1℃或以上后，表明神經切斷完全徹底。用同樣方法行對側胸腔胸交感神經毀損術，最后縫合臍部切口，無需留置腹腔引流管。術后行胸部平片觀察是否有氣、液胸情況。術后住院1～3 d，平均1.5 d，16例患者均順利完成手術，術中監測生命體征平穩，并無相關并發癥發生，1周左右觀察患者術后疤痕愈合良好，隨訪4～12個月，患者均未見手汗及腋汗癥狀復發。

2 護 理

2.1 護理評估

術前評估患者的年齡、性別、職業、體重指數等，術前1周使用Yang[2]分級標準對患者手汗癥進行評估，均評價為重度。術后記錄患者手汗及腋汗情況、傷口愈合情況、疤痕情況、代償性多汗及滿意率等；出院后繼續隨訪患者，評估手汗及腋汗有無復發情況。

2.2 術前評估

2.2.1 術前訪視

患者及家屬對該微創手術了解甚少，顧慮手術效果和安全性，除了術前緊張、焦慮和恐懼心理外，還持半信半疑態度，故術前1天訪視患者尤為重要，訪視時應采用通俗易懂的語言向患者詳細講解經臍超細胃鏡下胸交感神經毀損術的優點及與傳統胸腔鏡下胸交感神經切斷術的不同，手術的大致過程、所需時間及術后配合要點等，采取針對性、個性化的心理護理，盡量減少患者的緊張不安情緒，消除負性心理情緒，以良好、樂觀的心態積極配合手術。

2.2.2 術前準備

①重視臍孔清潔護理，動作輕柔，避免損傷臍部影響手術Trocar。②因術中需進行單肺通氣，易發生肺不張和低氧血癥，故術前應指導患者加強呼吸功能鍛煉，避免感冒。③協助每位患者均完善相關術前檢查，如心肺功能、凝血四項、甲狀腺功能等檢查，履行護理告知義務（如術前停用相關抗凝、抗血小板聚集藥物，排空大、小便，合理禁食、禁水等）。④因手術區域位于臍周，故術前需做好備皮，禁食12 h，禁水8 h。

2.3 術后評估

2.3.1 呼吸道管理

因術中建立CO2氣腹易產生高碳酸血癥，術后指導患者深而慢呼吸，必要時可給予2～3 L/min氧氣吸入，以減少CO2蓄積對呼吸的影響，避免高碳酸血癥的發生，同時密切觀察患者的呼吸頻率、節律深度及痰液的量，積極協助患者叩背排痰，減少肺部感染并發癥的發生。

2.3.2 腹部癥狀及創口情況的觀察

注意觀察腹部有無腹痛、腹脹、腹膜刺激征，如有出現需及時報告醫生處理；創面輔料有無滲血、皮下氣腫及膿液，當液體浸濕輔料時，需及時更換敷料、加壓包扎等，做好切口的日常護理，促進傷口早日愈合。

2.3.3 皮膚觀察

術后密切觀察手掌及腋窩皮膚顏色，可予自己的手背直觀感受患者皮膚的干濕度。四肢肢端干燥、紅潤是手術成功的重要表現，同時密切觀察身體其他部位有無代償性多汗情況發生。

2.3.4 術后舒適的護理

術前做好與患者的良好溝通，消除焦慮、緊張情緒，有利于術后盡快康復，同時努力為患者營造安靜、舒服、良好的環境，使其身心處于最佳狀態，術后加強對患者的關懷和鼓勵，首先祝賀患者手術已獲圓滿成功，體表幾乎看不出有任何手術疤痕，告知其術中未發生術前所告知的可能存在的并發癥，使患者在心理上獲得滿足感和安全感，同時盡快幫助患者樹立并增強康復的信心。因微創手術創傷小，故患者下床活動時間早，但仍需遵循對康復運動的循序漸進原則，加強相關知識的指導和監督，以臥床休息為主，適當床邊運動為輔。同時密切觀察患者術后慢性疼痛及傷口麻木感的情況，在治療和護理操作中注意對傷口處的消毒，避免暴露在污染環境中。保證所有患者對手術效果及住院診療過程感到非常滿意，能積極配合術后治療和康復。

2.4 出院宣教

對術后出院患者宣教內容包括：（1）術后有部分患者可出現輕度的代償性多汗，主要集中于背部、胸部、下腹部及大腿內側等，屬正常現象，可予勤換衣褲、防止受涼、多飲水即可，如未對日常工作、生活造成不良影響，可無需特殊處理，嚴重者可嚴重影響日常生活[3]。（2）經臍胃腸手術術后自我護理的方法,包括保持創口清潔干燥，術后3個月內避免重體力勞動及導致腹壓劇烈增加的活動，術后定期返院復查，如出現腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀，需及時就診。

2.5 術后隨訪

術后隨訪患者臍周傷口愈合良好，1周內均恢復正常學習和工作，隨訪4～12個月手部及腋窩多汗癥狀均完全消失，手汗癥治愈率為100%。

綜上所述，經臍超細胃鏡下胸交感神經毀損術治療重度手汗癥是安全和有效的，值得臨床推廣應用。而術前幫助患者在最佳的心理狀態下接受手術，做好充分的術前準備，能為手術順利進行創造良好的條件；術后加強呼吸道管理，密切觀察病情變化，注意傷口處護理，防止感染的發生，有利于早期發現術后并發癥，為手術起到保駕護航作用，加強術后舒適護理，做好術后早日康復宣教，是確保手術治療效果的關鍵。