淺述《金匱要略》歷節(jié)病病因病機(jī)及其方藥的臨床應(yīng)用

彭 倩，鐘 琴，馬武開，曹躍朋，孫貴炎，呂寧霽，田 鐳，馮在亮

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003）

歷節(jié)病又稱“歷節(jié)風(fēng)”、“白虎歷節(jié)”等，現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)已無歷節(jié)病之名，歸于痹癥范疇，相當(dāng)于行痹和痛痹。其以關(guān)節(jié)“疼痛不可屈伸”、“其痛如掣”、“諸肢節(jié)疼痛、身體魁羸”等為主要臨床表現(xiàn)，臨床上以關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、僵硬、變形等為特征，可治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常見疾病包括痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、神經(jīng)痛等疾病。

1 中醫(yī)對痛風(fēng)的認(rèn)識

痛風(fēng)屬于“痹癥、痛痹、歷節(jié)病”范疇，元代朱丹溪明確提出“痛風(fēng)”之名：“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，方書謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也”。《圣濟(jì)總錄》言：“歷節(jié)風(fēng)者，由血?dú)馑ト酰瑸轱L(fēng)寒所侵，血?dú)饽凉坏昧魍ǎP(guān)節(jié)諸筋無以滋養(yǎng)，真邪相搏，所歷之節(jié)悉皆疼痛，或晝靜夜發(fā)，痛徹骨髓，謂之歷節(jié)風(fēng)也”。歷節(jié)病是以全身逐個關(guān)節(jié)疼痛，痛勢劇烈，甚至腫大、變形、不可屈伸為主癥的疾病。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于“痹癥”，根據(jù)其病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)的不同，分為“痛痹、行痹、著痹、尪痹”等。

2 《金匱要略》中歷節(jié)病的病因病機(jī)分析

2.1 肝腎不足，寒濕內(nèi)侵

“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心。歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)。”[2]沉脈主骨病，腎主骨，故沉脈反映腎氣虛弱；弱脈主筋病，肝主筋，弱脈反映肝血不足；本肝腎虧虛，又于汗出腠理開泄、肌表疏松之時接觸水濕（入水作業(yè)或冷水淋浴），水濕流注筋骨、肌肉，傷及血脈，遂出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)疼痛。

2.2 胃有蘊(yùn)熱，復(fù)感風(fēng)濕

“趺陽脈浮而滑，滑則谷氣實(shí)，浮則汗自出。”趺陽脈候胃氣，脈滑揭示胃中谷氣實(shí)而有熱，脈浮為風(fēng)，風(fēng)性疏泄則腠理開，里熱盛而腠理開則汗出，汗出當(dāng)風(fēng)或入水中，內(nèi)外相感亦可成歷節(jié)病。

2.3 陰血不足，風(fēng)邪外襲

“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣。”心腎陰血不足，風(fēng)邪趁虛而入傷及血脈，邪正相搏結(jié)致經(jīng)脈痹阻，氣血瘀滯，不通則痛而見關(guān)節(jié)掣痛不可屈伸。

2.4 氣虛濕盛，酒后汗出當(dāng)風(fēng)

“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致”，外形肥胖之人脈澀小為形盛氣衰之體，氣虛汗出易受風(fēng)邪，且肥胖者濕盛，嗜酒更助濕，酒后汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)濕相搏留滯筋骨關(guān)節(jié)，致關(guān)節(jié)疼痛不能屈伸。

2.5 過食酸咸，內(nèi)傷肝腎

“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄；咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯……身體羸瘦，獨(dú)足腫大，黃汗出，脛冷。假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也。”酸入肝，肝藏血而主筋，過食酸則傷肝，肝傷則血泄不藏筋骨失養(yǎng)，遲緩不用；咸入腎，腎藏精而主骨生髓，過食咸則傷腎，腎傷則精髓不生，骨失充養(yǎng)則骨痿軟不用。

3 歷節(jié)病的治療

3.1 風(fēng)濕歷節(jié)

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》載:“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”組成：桂枝四兩芍藥三兩甘草二兩麻黃二兩生姜五兩白術(shù)五兩知母四兩防風(fēng)四兩附子二枚（炮） ，方中桂枝為主藥，配附子通陽宣痹，溫經(jīng)散寒，麻黃防風(fēng)溫散表濕，白術(shù)健脾勝濕，諸藥配伍以解表里之濕，奏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、兼滋陰清熱之效。

李小娟教授認(rèn)為，古人對痛風(fēng)認(rèn)識無外乎素體虧虛、傷于濕、傷于熱，予桂枝芍藥知母湯加減治療急性痛風(fēng)（濕熱痹），藥用蒼術(shù)15 g，黃柏15 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g，石膏30 g，知母10 g，桂枝10 g，白芍10 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，黃連10 g，忍冬藤15 g，水煎服；二診：左足踝部紅腫疼痛減輕，左大趾疼痛灼熱疼痛減輕，雙膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，上方去地骨皮，加全蝎3 g以增強(qiáng)通絡(luò)止止痛之功，繼服5劑；三診：疼痛明顯減輕，無紅腫，夜寐安，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈滑，熱邪減輕，故上方去桑白皮、知母、生石膏，加赤芍15 g，伸筋草15 g，桔梗15 g，桔梗15 g，赤芍、伸筋草以增強(qiáng)活血通絡(luò)止痛，桔梗配薏苡仁以增強(qiáng)宣肺利濕；四診：疼痛消失，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈滑，繼服7劑以鞏固療效[3]。該方廣泛運(yùn)用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、關(guān)節(jié)疼痛等癥且療效顯著[4-8]，據(jù)研究報道，桂枝芍藥知母湯減輕RA癥狀可能是通過逆轉(zhuǎn)炎癥—免疫系統(tǒng)失衡和調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)各信號軸連接的不同功能模塊[9]。長期的臨床實(shí)踐和既往的回顧性研究證實(shí)桂枝芍藥知母湯可能具有同等或更好的療效和安全性[10-12]。

3.2 寒濕歷節(jié)

“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。烏頭湯方：治腳氣疼痛，不可屈伸。麻黃 芍藥 黃芪各兩甘草三兩（炙）川烏五枚。”本方重用川烏，諸藥配伍具溫經(jīng)散寒、除濕止痛之效。

研究表明，烏頭湯可能調(diào)控DNA甲基化和組蛋白修飾，具有抗炎作用[13]。王付教授予烏頭湯基礎(chǔ)上合用半夏瀉心湯，治療辯證屬單純寒證或寒熱錯雜的關(guān)節(jié)疼痛臨床療效明顯[14]，王付教授認(rèn)為, 臨床上據(jù)其主治證“氣虛寒濕骨節(jié)痹證”擴(kuò)大臨床應(yīng)用,凡強(qiáng)直性脊柱炎、心肌炎、三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、頸椎病、腰椎間盤突出等疾病有局部疼痛難以屈伸并有遇寒或濕加重者均可加減運(yùn)用[15]。

4 小 結(jié)

臨床上，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)等出現(xiàn)的關(guān)節(jié)疼痛，參照《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》治療均取得明顯療效，為更多不耐受西藥副作用患者提供了更多可選擇的治療方案。