醫(yī)院全面預算管理問題及對策

■ 于劍虹

（北京英禾醫(yī)療投資管理有限公司）

1 民營醫(yī)院全面預算管理相關(guān)概述

1.1 民營醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀及基本特征

我國的民營醫(yī)院在2001年開放醫(yī)療市場以后，才逐漸進入市場。伴隨著短暫的發(fā)展歷程，我國民營醫(yī)院在政策鼓勵和資本扶持下迅速占領(lǐng)市場；同時，由于民營醫(yī)院具備企業(yè)化性質(zhì)，在經(jīng)營和管理過程中比較注重品牌宣傳以及服務(wù)水平，在醫(yī)療價格定位方面也更加鮮明，民營醫(yī)院也在市場競爭中脫穎而出。具體來說，民營醫(yī)院的基本特征主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

其一，醫(yī)院運營資金大多數(shù)來源于民營資本，以社會投資為主，醫(yī)院性質(zhì)更傾向于醫(yī)療行業(yè)當中的一個企業(yè)。這一性質(zhì)決定了民營醫(yī)院必須要以服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量作為發(fā)展核心，并不斷探索降本增效的方法，以達到提升醫(yī)院盈利水平的目的。

其二，醫(yī)院經(jīng)營方式具有自主化。民營醫(yī)院在藥品定價、服務(wù)模式等方面具有一定的自主性，可以基于市場變化調(diào)整自身的定價水平，在保證收支平衡的基礎(chǔ)上提升醫(yī)院的競爭優(yōu)勢。

其三，醫(yī)院發(fā)展限制較多。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查，市場上二三級的民營醫(yī)院數(shù)量較少，且與同等級的公立醫(yī)院存在一定差距。受資本等因素限制，民營醫(yī)院很難與同級公立醫(yī)院達到同樣的規(guī)模和水平，這也使得民營醫(yī)院的發(fā)展環(huán)境更加艱難。

其四，民營醫(yī)院的管理體制更傾向于企業(yè)化。醫(yī)院人才雇傭以聘用合同制為主，員工利益與績效考核掛鉤，不僅能夠最大程度調(diào)動員工工作積極性，也能夠更合理地配置各項資源。

其五，民營醫(yī)院普遍資產(chǎn)負債率較高，在資金方面存在較大的融資需求，且以銀行貸款和社會舉債等渠道彌補資金缺口，這使得醫(yī)院有較高的負債率，也給醫(yī)院的經(jīng)營管理帶來一定風險。

1.2 民營醫(yī)院實施全面預算管理的意義

民營醫(yī)院是公立醫(yī)院市場化的補充，其發(fā)展程度也直接影響著社會經(jīng)濟及民生建設(shè)。由于民營醫(yī)院以社會資本為主，與受國家財政支持的公立醫(yī)院相比較，無論在融資還是稅收方面都存在著高成本和高風險的特征。

一方面，通過全面預算管理的應(yīng)用能夠?qū)︶t(yī)院經(jīng)營管理所消耗的藥品耗材成本、管理成本、人員成本等內(nèi)容提前預測和計劃，圍繞預算項目組織開展醫(yī)院各項業(yè)務(wù)活動，并配備相應(yīng)的成本核算工作，從而實現(xiàn)對成本支出的嚴格控制，以此來實現(xiàn)醫(yī)院降本增效的目的。

另一方面，盈利是民營醫(yī)院經(jīng)營管理中的重要目標之一，通過全面預算管理的應(yīng)用能夠以醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃為核心，對年度經(jīng)營目標進行層層分解，落實到預算執(zhí)行部門及關(guān)鍵崗位層面上，保證醫(yī)院的經(jīng)營管理能夠貼合戰(zhàn)略規(guī)劃，同時也能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院既定的盈利目標。

2 民營醫(yī)院實施全面預算管理面臨的問題

2.1 對全面預算管理重視不足

部分民營醫(yī)院在初期發(fā)展階段中，為了盡快立足市場、提升自身的核心競爭力，對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量十分重視，但在內(nèi)部管理方面較為薄弱。醫(yī)院盲目擴張業(yè)務(wù)規(guī)模，追求經(jīng)濟效益，但伴隨著醫(yī)院的逐步發(fā)展，內(nèi)部矛盾也逐漸暴露。由于醫(yī)院管理層人員對全面預算管理重視程度不高，在制度完善、業(yè)務(wù)操作、資源配置等方面存在著諸多的不規(guī)范現(xiàn)象；同時，醫(yī)院基層人員對預算管理工作認識不到位，預算執(zhí)行積極性不高，這也造成全面預算管理無法順利推進。此外，民營醫(yī)院是社會醫(yī)療服務(wù)公益性質(zhì)的單位，但又承擔著一定的經(jīng)濟效益責任，部分醫(yī)院雖然已經(jīng)建立了全面預算管理框架體系，但預算模式與醫(yī)院實際業(yè)務(wù)融合程度不高，醫(yī)院也沒有把控好經(jīng)濟效益與社會效益之間的尺度，使得全面預算管理整體適用性較低。

2.2 缺乏專業(yè)的預算管理組織體系

部分民營醫(yī)院過于強調(diào)全面預算管理的剛性控制，往往采用“從上到下”的預算編制方法，即由醫(yī)院管理層依據(jù)年度經(jīng)營計劃、戰(zhàn)略目標等內(nèi)容，向執(zhí)行層傳達年度預算指標。但由于執(zhí)行層對預算編制過程參與較少，對部分預算指標存在了解不清的問題；同時，為了控制管理成本，部分民營醫(yī)院尚未建立科學的組織結(jié)構(gòu)，仍以財務(wù)部門為預算管理的主要負責部門，沒有將全面預算管理意識落實到各責任中心，導致執(zhí)行層人員對預算管理落實積極性不高。在內(nèi)部組織部門協(xié)調(diào)能力差、溝通機制不健全的情況下，很難保證預算目標落地執(zhí)行。

2.3 預算編制方案可操作性不強

在民營醫(yī)院的日常經(jīng)營與管理過程中，要想實現(xiàn)對整個運作系統(tǒng)的全面控制，就要充分發(fā)揮預算編制的作用，將醫(yī)院的一切經(jīng)濟收支和業(yè)務(wù)活動全部納入預算編制范疇，實現(xiàn)對成本和效益的全面控制。但從目前情況來看，民營醫(yī)院在預算編制環(huán)節(jié)存在以下問題：

其一，部分民營醫(yī)院采用較為單一、傳統(tǒng)的預算編制方法，以增量預算法為主，固定預算法和定期預算法為輔，預算編制參考數(shù)據(jù)往往以歷史預算執(zhí)行數(shù)據(jù)和競爭對手的預算報表數(shù)據(jù)作為依據(jù)。但由于不同的醫(yī)院在管理模式、主治方向、收費項目等方面差異化較大，且醫(yī)療市場變動因素較大，醫(yī)院的經(jīng)營管理受國家醫(yī)保政策、新農(nóng)合、藥品價格、醫(yī)療業(yè)務(wù)成本等外部因素影響。靜態(tài)的預算編制方法存在滯后性和主觀性，勢必會影響后續(xù)的預算執(zhí)行環(huán)節(jié)。

其二，預算編制環(huán)節(jié)涉及到醫(yī)院的年度收支情況，因此需要采集大量的數(shù)據(jù)作為參考依據(jù)，包括手術(shù)費、耗材費、醫(yī)藥費、影像費等成本數(shù)據(jù)。但由于部分民營醫(yī)院的信息化應(yīng)用程度不高，在信息獲取環(huán)節(jié)存在采集不全面、信息獲取時效性較差等問題，造成預算編制環(huán)節(jié)耗時較多、預算方案與實際不符等問題。

其三，由于醫(yī)院預算目標與資源配置環(huán)節(jié)沒有實行績效掛鉤，使得部分臨床一線的醫(yī)療科室過于重視科室資源投入率，但實際業(yè)務(wù)收入增長率無法與投入成正比，這種故意放寬預算標準的行為造成預算編制方案存在松弛現(xiàn)象。

2.4 預算執(zhí)行效率不高

預算執(zhí)行過程監(jiān)管松弛將會直接影響到全面預算管理的執(zhí)行成效。從目前實際情況來看：

一方面，伴隨著醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)規(guī)模不斷增長，在外部市場環(huán)境及金融行業(yè)政策變化較快的環(huán)境下，醫(yī)院預算調(diào)整機制審批鏈條過長，嚴重影響了預算執(zhí)行效率。

另一方面，為了保證預算方案的貫徹落實，部分醫(yī)院建立了預算分析機制，即針對預算執(zhí)行進度以及預算資金流向等進行實時監(jiān)督，及時調(diào)整業(yè)務(wù)活動和資金支付進度，以達到提升預算執(zhí)行率的目的。但實際上，醫(yī)院的預算分析工作并未落實到位，預算分析僅僅只是簡單的數(shù)據(jù)對比工作，即以季度為預算分析周期，對收入、門診、住院、就診人數(shù)等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進行對比，但并沒有分析預算執(zhí)行偏差的根本原因，造成預算分析工作流于形式。

2.5 缺乏有效的預算績效考核機制

從全面預算管理理論層面來說，預算編制、預算執(zhí)行與預算績效考核是預算管理工作中較為系統(tǒng)化的業(yè)務(wù)流程，各環(huán)節(jié)之間相互作用，形成完善的全面預算管理體系。但部分民營醫(yī)院存在著“重編制、輕管理”的問題，在預算管理實施過程中以預算編制環(huán)節(jié)為重點內(nèi)容，造成預算編制與后續(xù)的執(zhí)行和考核環(huán)節(jié)各自運行，影響了預算管理實施成效；同時，預算績效考核工作與激勵獎懲制度沒有直接掛鉤，年終預算考核變成了簡單的決算報表分析，使得醫(yī)院各職能部門與科室人員對醫(yī)院業(yè)務(wù)拓展、增收節(jié)支、醫(yī)療質(zhì)量、物資耗材使用效率等指標關(guān)注程度不足，也無法調(diào)動基層人員的預算參與積極性，無法保證全面預算管理相關(guān)措施能夠落到實處。

2.6 信息化建設(shè)與應(yīng)用較為落后

一方面，民營醫(yī)院存在著財務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)存在匹配程度不高的問題，醫(yī)院的財務(wù)報銷憑證、資產(chǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)等主要采用手工錄入的方法，使得財務(wù)部門工作壓力較大，在賬目核對方面需要花費大量的時間；同時，醫(yī)院的成本核算系統(tǒng)僅僅局限于成本數(shù)據(jù)采集和整合層面上，精細化管理程度不高，也影響了預算動態(tài)監(jiān)管。

另一方面，民營醫(yī)院的信息化應(yīng)用與全面預算管理融合程度不高。雖然很多民營醫(yī)院在近幾年已經(jīng)引入了“互聯(lián)網(wǎng)+預算管理”的模式，也投入大量的資金開發(fā)了財務(wù)管理系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)等，但各信息系統(tǒng)獨立運行，信息共享性較差，影響了醫(yī)院預算編制的效率性和投資決策的科學性。

3 民營醫(yī)院優(yōu)化全面預算管理的策略

3.1 搭建全面預算管理實施環(huán)境

全面預算管理的實施需要良好的環(huán)境基礎(chǔ)為前提，這就需要民營醫(yī)院內(nèi)的管理層人員要做好表率工作，樹立正確的全面預算管理理念，落實預算執(zhí)行責任，鼓勵全員參與，合理制定預算計劃。在這一過程中，為了營造良好的預算實施氛圍，醫(yī)院可以組織員工培訓，讓一線科室人員也能夠意識到全面預算管理并不是一項簡單的財務(wù)預算計劃或成本費用控制工作，提升基層人員對預算管理的重視程度；同時，發(fā)揮全面預算管理在醫(yī)院籌融資、資產(chǎn)管理、負債管理、現(xiàn)金流量控制、成本控制等多方面的作用，建立事前預測、事中控制和事后考核的預算管理體系。此外，由于民營醫(yī)院不僅承擔著經(jīng)濟效益責任，還需要兼顧社會公益屬性，對社會負責。因此，全面預算管理的實施不僅要滿足內(nèi)部發(fā)展需要，還應(yīng)當稽核醫(yī)療行業(yè)相關(guān)的《醫(yī)院財務(wù)制度》等文件內(nèi)容，遵守行業(yè)規(guī)則，建立配套的管理制度，包括會計核算制度、醫(yī)療服務(wù)定價制度、公共費用支出制度、債務(wù)償還制度、稅務(wù)籌劃制度等，為醫(yī)院的各項經(jīng)營管理活動提供制度保障。

3.2 健全預算管理組織體系

為了保證全面預算管理工作能夠有序推進，民營醫(yī)院應(yīng)當單獨設(shè)置預算決策機構(gòu)，即由預算管理委員會作為預算管理工作的牽頭部門，下設(shè)預算辦公室和各責任中心，形成三級預算審批機構(gòu)。其中，預算管理委員會由醫(yī)院院長、副院長、財務(wù)科長以及各部門負責人組成，主要負責審定醫(yī)院年度預算方案和預算調(diào)整審批工作；預算管理辦公室是預算管理委員會的常設(shè)機構(gòu)，由財務(wù)科室負責人以及其他業(yè)務(wù)科室負責人組成，主要負責統(tǒng)籌醫(yī)院年度預算編制工作，即預算編制、審核、執(zhí)行以及監(jiān)督工作，并組織成本、支出、利潤等預算編制工作；預算責任中心則由醫(yī)院的各科室細化到班組、診療小組等，保證預算指標落實到人，強化預算執(zhí)行責任。

3.3 強化預算的編制質(zhì)量

從預算編制內(nèi)容層面來說，除了基礎(chǔ)的收支預算以外，醫(yī)院應(yīng)當增加現(xiàn)金流量預算、資本預算以及戰(zhàn)略預算這三方面內(nèi)容。

其中，現(xiàn)金流量預算需要結(jié)合醫(yī)院預算目標、業(yè)務(wù)發(fā)展需求等，以醫(yī)療業(yè)務(wù)收入、投資活動收入、其他業(yè)務(wù)收入、本年度預計可回收資金、日常管理支出、基建項目支出、設(shè)備及無形資產(chǎn)購置支出、投資支出、本年現(xiàn)金流凈額、年初現(xiàn)金存量、年末現(xiàn)金存量為主要項目內(nèi)容；資本預算以醫(yī)院籌融資業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)為主，涉及到醫(yī)院基建項目資金預算以及設(shè)備購置預算等，在編制之前要做好項目可行性論證，著重考慮項目資金來源以及醫(yī)院的償債能力等指標，嚴格遵循“量入為出、績效優(yōu)先”的原則；戰(zhàn)略預算則以醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略為導向，采用SWOT分析法對醫(yī)院的優(yōu)勢、劣勢、機會和風險這四個維度進行分析，將戰(zhàn)略目標細化為財務(wù)目標和非財務(wù)目標，落實到全面預算管理工作當中。從預算編制方法層面來說，民營醫(yī)院要改變傳統(tǒng)單一靜態(tài)的預算編制方法，結(jié)合醫(yī)院實際情況，引入零基預算、滾動預算等動態(tài)化的預算編制方法，提升預算方案的合理性。例如：醫(yī)院年度門診人次、住院人次等與醫(yī)療業(yè)務(wù)相關(guān)的預算采用滾動預算與增量預算相結(jié)合的方法；人員支出、公共費用支出等相對穩(wěn)定的項目則可以采用固定預算法編制；衛(wèi)生耗材成本、藥品成本以及水電費消耗等與醫(yī)療業(yè)務(wù)量相關(guān)的支出項目建議采用彈性預算法。

3.4 強化預算控制和分析體系

為了提升預算執(zhí)行效率，民營醫(yī)院應(yīng)當加強對執(zhí)行過程的監(jiān)管。

一方面，以預算管理辦公室作為預算審批機制，各預算責任中心在執(zhí)行預算方案過程中所涉及的費用支出環(huán)節(jié)都需要經(jīng)過嚴格的申請、支出、審批和下?lián)艿然玖鞒蹋詮娀瘜︻A算費用的控制工作。

另一方面，由預算管理辦公室聯(lián)系各預算責任中心定期編制預算分析報告，基于各科室部門的預算執(zhí)行情況開展預算分析會議，采用定期分析法、對比分析法、差異分析法、標桿分析法、結(jié)構(gòu)分析法等對醫(yī)院的收入預算完成情況、項目預算完成進度、支出預算實施進度、現(xiàn)金流量等重點內(nèi)容后進行系統(tǒng)化的分析，及時了解預算方案執(zhí)行進度和預算差異形成原因，并不斷規(guī)范自身的管理工作。

3.5 建立預算調(diào)整與考評體系

通常情況下，年度預算方案已經(jīng)批準實施后，原則上是不能隨意調(diào)整的。但醫(yī)療行業(yè)區(qū)別于其他性質(zhì)的企業(yè)，尤其在目前國家正大力實施醫(yī)療體制改革的社會環(huán)境下，民營醫(yī)院受醫(yī)療衛(wèi)生政策及稅收政策變更的影響，需要結(jié)合外部環(huán)境形勢作出相應(yīng)的調(diào)整，以滿足醫(yī)院的發(fā)展需求。醫(yī)院可以借助信息技術(shù)設(shè)置網(wǎng)上申報程序，將預算調(diào)整細化為項目調(diào)整和增減調(diào)整，并設(shè)置有針對化的審批程序，以達到縮短預算調(diào)整審批鏈條的目的。

另一方面，醫(yī)院需要強化預算管理與績效考核之間的聯(lián)系，采用BSC考核法，以成本、收入、資金流量、費用占比、客戶滿意度、醫(yī)療賠償率、員工培訓合格率等作為考核指標，并配備相應(yīng)的激勵機制和獎懲制度，激發(fā)員工對預算管理的參與性和認同度。

3.6 提升信息技術(shù)對預算的支持力度

一方面，在醫(yī)院HRP信息系統(tǒng)下，搭建全面預算管理系統(tǒng)、財務(wù)會計核算系統(tǒng)、醫(yī)院全成本核算系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、物流供應(yīng)鏈系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、經(jīng)營分析系統(tǒng)、OA系統(tǒng)等，并打通各管理模塊之間的信息傳輸口徑，實現(xiàn)內(nèi)部各項信息共享；另一方面，使用SAP、HIS系統(tǒng)采集預算相關(guān)數(shù)據(jù)，例如：醫(yī)院在采集成本數(shù)據(jù)的過程中，要求醫(yī)護人員要定時輸入耗材、藥品、工時、設(shè)備使用時間等數(shù)據(jù)，財務(wù)部門的人員可以通過信息查詢功能獲取相應(yīng)的成本數(shù)據(jù)，為醫(yī)院的預算編制及經(jīng)濟決策提供信息依據(jù)。

4 結(jié) 語

綜上所述，民營醫(yī)院實施全面預算管理，既是外部環(huán)境影響下的必然發(fā)展趨勢，也是醫(yī)院實現(xiàn)內(nèi)部管理轉(zhuǎn)型升級的有效舉措。因此，醫(yī)院應(yīng)當基于自身的經(jīng)營特征，逐步健全全面預算管理體系，以達到提升民營醫(yī)院競爭優(yōu)勢的目的。