1例剖宮產患者導尿管誤入陰道的案例分析

賈大紅

（稷山縣人民醫院，山西 運城 043200）

導尿術是在嚴格無菌操作下，用導尿管經尿道插入膀胱引出尿液的技術[1]。留置導尿管是臨床護理常見操作，女性患者由于其特殊解剖生理，尿管插入時誤入陰道的案例時有報道，但此次案例與以往有所不同，故報道如下，以示同道借鑒。

1 案例介紹

孕婦江某，31歲，主因“G2P1孕382+周，胎膜早破1小時”于2018年9月14日4時35分急診入產科，診斷：宮內妊娠382+周G2P1橫位，瘢痕子宮，胎膜早破。入院后立即完善各項輔助檢查，擬定于9月14日5時30分在硬腰聯合麻醉下急診行剖宮產術。產科護士白某急給予術前準備，留置導尿管，見尿管內有白色稍渾濁液體流出，認為是尿液，隨后固定尿管。于5時40分患者被接入手術室，執行入室后常規準備，手術醫師準備開腹時，發現孕婦膀胱底部與臍平，無法正常實施手術。醫護人員只好暫停手術，組織討論分析病情，叩診腹部呈濁音，觀察集尿袋，無尿液引出，查找引起少尿的原因。再次檢查導尿管插入情況，才發現導尿管誤入陰道，巡回護士立即拔出尿管，更換尿管重新由尿道口插入，放出500 mL尿液后手術順利進行。此案例導致手術時間比正常情況下延長約30分鐘，雖未給患者造成嚴重不良后果，但給手術醫師帶來強大心理壓力，也增加了剖宮產手術的風險。

2 原因分析

2.1 護士因素

該護士24歲，工作年限3年，臨床經驗不足，尿管誤入陰道后有少量白色渾濁的羊水流出，誤判為是尿液流出；未嚴格落實查對制度和病人轉交接制度，產科護士尿管插入后未進一步確認其部位是否正確，手術室護士接病人時也未仔細核查尿管留置情況。

2.2 患者因素

患者因胎膜早破需急診手術，焦慮緊張，感覺能力下降，對導尿管插入部位分辨率降低；第一胎為剖宮產術，不屬于已產陰道，氣囊導尿管注水后容易固定不易脫出。

2.3 環境因素

陪侍人多，環境嘈雜，家屬焦急詢問，主治醫師催促，無形中增加護士心理壓力，影響操作正常發揮。

2.4 管理因素

管理者不注重專科操作的培訓，尤其對于低年資護士，醫院沒有規范的培訓計劃，檢查督導不到位；對常見操作未進行定期考核，造成護理人員操作功底不扎實。

3 整改措施

（1）產科立即組織護士學習專科知識，重點是女性會陰解剖生理，羊水和尿液的區別，如何準確判斷尿液流出；在未見尿液流出的情況下，可以改變患者體位觀察有無尿液，也可以從尿管中注入無菌生理鹽水，如在膀胱內，則注入通暢，如在陰道，則會溢出[2]；加強應急演練，提高專業技能；培養良好的心理素質，遇到緊急情況時沉著、冷靜，忙而不亂；

（2）護理部隨即召開全院護理安全警示教育會，通報該不良事件會對患者引起的所有危害，要求大家以此為戒；修訂《手術病人入手術室前交接流程》，明確手術病人交接內容（病情、病人信息、術前準備、管路、用藥及皮膚情況等），并在日常工作中督導落實；對全院30歲以下的護士強化培訓基礎理論知識，包括解剖生理學、基礎護理學等，嚴格考核，做到人人掌握；定期對臨床科室進行專項檢查，檢查結果與科室績效考核掛鉤。

（3）加強病區管理，做好入院宣教，限制陪侍探視人員，創造安靜、安全、舒適的住院環境；

（ 4 ） 嚴 格 執 行 交 接 班 制 度 ， 做 到問清、看清、交清、接清，對各種管道認真查看有無移位、脫落及引流是否通暢[3]；手術室護士接患者入手術室后，應雙人再次核查以上交接內容，在手術開始前確保患者身份和各項治療護理措施準確無誤。

4 討 論

臨床工作中，留置導尿管誤入陰道的案例時有報道，大多都發現及時并立即糾正。此事件中，該孕婦為胎膜早破，第一胎是剖宮產，不屬于已產陰道，所以氣囊導尿管容易固定；導尿管誤入陰道后，有羊水流出，護士誤判斷為尿液流出，未及時糾正；手術室護士接病人時也未認真核查，導致病人上手術臺后出現尿潴留，使手術無法正常進行，延長手術時間至少30分鐘。此案例實屬少見，本院對該事件整改措施實施效果滿意，故值得推廣。