慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺炎軍團菌感染1例報道

寶雪梅

（內蒙古自治區國際蒙醫醫院呼吸內科，內蒙古 呼和浩特 010000）

本病例主要是關于慢性阻塞性肺疾病急性加重的內容，通過臨床檢查及診斷為臨床醫生提供參考，從而提高臨床治療效果。病歷資料如下。

患者男，72歲，主因“慢性咳嗽，咳痰15年，氣短3年，加重伴頭暈，頭痛，惡心，嘔吐5天”于2018-12-15 19：58分入住我院神經科?；颊?5年前始每到冬春寒冷季節及氣候突變時出現咳嗽，咳痰，為白色粘痰，無發熱，無明顯胸痛，每年發作4～5次，每次持續10天左右。3年前患者咳嗽，咳痰加重，并出現呼吸困難，偶有夜間陣發性呼吸困難，不能平臥位，當時住院治療2周后癥狀好轉出院，診斷為“慢性阻塞性肺疾病”?；颊咴诔鲈阂院蟛灰幝墒褂谩吧趁捞亓_替卡松50/250 ug，BID，噻托溴銨粉吸入劑18 ug，QD”治療。5天前，患者無明顯誘因，出現咳嗽，咳痰，痰為黃白色粘痰，伴頭暈，頭痛，以雙側顳部疼痛為主，惡心，嘔吐，嘔吐為胃內容物，非噴射狀，日3～4次，無發熱，無意識障礙，當時在家中未行特殊治療，今為進一步診治而來我院神經科。病程中患者無意識障礙，無腹痛腹瀉，睡眠可。既往：患2型糖尿病8年，自訴平日血糖控制不理想。有30年吸煙史，每天15支，已戒煙10年。無飲酒史。否認粉塵，有害煙霧接觸史。

入院查體：體溫3 7.0 ℃，脈搏11 0 次/m i n，呼吸18次/min，血壓125/75 mmHg，神清語利，查體合作，步入病房，營養中等，精神差，全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱五官正常，勁軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，桶胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音，心音尚有力，心尖搏動顯正常，心濁音界也正常，心率為110次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音，腹軟，無明顯壓痛，反跳痛，雙下肢無浮腫。入院完善檢查：血常規（2018-12-16）白細胞6.43×109/L，紅細胞3.75×109/L，中性粒細胞90.6%，血紅蛋白111 g/L，血鈉133.6 mmol/L，血鉀3.63 mmol/L，血氯102.2 mmol/L，谷丙轉氨酶17 u/L，谷草轉氨酶41 u/L，白蛋白31.9 g/L，血糖12.57 mmol/L，C反應蛋白203.5 mg/L，肌紅蛋白218.3 ng/L，肌鈣蛋白31.52 g/L，肌酸激酶同工酶24.00 u/L，心臟超聲室壁運動欠協調，左室舒張功能減低，心動過速；頭顱CT右側背側丘腦梗塞，雙側室旁缺血灶，老年性腦改變。入院初步診斷：1.腦梗塞2.慢性阻塞性肺疾病急性加重3.2型糖尿病。

入院后給予改善循環，營養腦細胞，降血糖，補液等治療。入院次日始患者出現發熱，體溫最高達40.1℃，肺CT（2018-12-17）雙肺感染，右肺上葉肺氣腫改變，雙側葉間裂增厚，動脈血氣示PCO231.2 mmHg，PO249 mmHg，PH7.29，HCO3-19 mmol/L，BE 5.6 mmol/L?；颊卟∏槊黠@加重，呼吸困難明顯，立即轉入ICU病房進一步治療。入住ICU病房后給予氣管插管呼吸機輔助呼吸，同時給予美羅培南0.5Q6h靜點，左氧氟沙星注射液0.6日一次靜點。輔助檢查回報：（2018-12-19）血常規白細胞8.93×109/L，血紅蛋白100 g/L，中性粒細胞90.5%，C反應蛋白187.6 mg/L，血糖7.71 mmol/L，白蛋白29.4 g/L，D2聚體1.71 mg/L，血鉀4.48 mmol/L，血鈉141.8 mmol/L，血氯110.1 mmol/L，痰培養無菌落生長，呼吸道病原菌檢測嗜肺軍團菌（+）（2018-12-21）血常規白細胞12.75×109/L，中性粒細胞90.1%，血紅蛋白100 g/L，D2聚體2.80 mg/L，谷丙轉氨酶43 u/L，谷草轉氨酶76 u/L，白蛋白29.8 g/L，血鉀4.21 mmol/L，血鈉142.4 mmol/L，血氯109.3 mmol/L，降鈣素原0.16 ng/L，尿常規潛血++紅細胞8p/hpf尿糖50 mg/dL，停用左氧氟沙星注射液，給予莫西沙星注射液0.4日一次靜點，患者癥狀逐漸好轉，于2018-12-27給予撤機后轉入呼吸內科進一步治療。（2018-12-31）呼吸道感染11聯檢測甲型流感病毒（-+）嗜肺軍團菌（+），繼續莫西沙星注射液抗炎治療12天，（2019-1-5）白細胞4.7×109/L中性粒細胞63.0%，血紅蛋白100g/L，于2019-1-12日出院。

該患者臨床出現咳嗽，咳痰及氣短等癥狀，同時伴有頭痛，頭暈，惡心嘔吐等一系列肺外癥狀，因病情加重在ICU病房治療。2次呼吸道基因檢測檢出嗜肺軍團菌（+），給予喹諾酮類藥物治療后肺部體征吸收，癥狀明顯好轉。

全球社區獲得性肺炎患者中軍團菌占有一定比率，嗜肺軍團菌是重癥社區獲得性肺炎的主要致病菌，僅次于肺炎鏈球菌；有可疑環境接觸史，老年，吸煙，伴有慢性心肺基礎疾病，免疫抑制等是患者易感軍團菌的高危因素。自軍團菌首次報道之后很短時間內，共發現50余種軍團菌，其中至少24種與人類疾病相關。主要高發于秋季和夏季，接觸被污染的空調或空調冷卻塔，被污染的飲用水，溫泉洗浴，園藝工作，管道修理，軍團菌病源地旅游史等，肺部表現可有發熱超過38.8℃，咳嗽，寒戰，呼吸困難，胸痛等，肺外表現有腹瀉，惡心或嘔吐，精神異常，肌痛或關節痛，頭痛。軍團菌肺炎潛伏期為2～10天，起初癥狀為發熱，食欲不振，頭痛，昏睡。有些患者也可能出現肌肉疼痛，腹瀉和精神錯亂。也往往會早期出現輕微咳嗽，但多達50%的患者會咳粘痰。約有三分之一的患者會出現痰中帶血或者咯血。疾病嚴重程度從輕微咳嗽到快速致命的肺炎等。在軍團菌肺炎患者中，出現呼吸衰竭，患者需要機械通氣，出現ARDS，感染性休克，MOF以及需要血液透析的例數均顯著高于其他肺炎患者患者例數。PCR檢測，尿抗原檢測等可以檢測軍團菌病?？咕幬锸擒妶F菌肺炎的一線治療藥物。在感染早期未能給予適當的抗菌素治療與高死亡率有關。與大環內酯類藥物相比，喹諾酮藥物對軍團菌保持強大的抗菌活性，莫西沙星在24小時內對軍團菌的抗菌活性顯著高于其他喹諾酮類，在治療軍團菌肺炎臨床成功率高，2016年CAP指南推薦為軍團菌肺炎的治療首選。通常輕，中度社區獲得性肺炎患者療程5～7天，重癥以及有肺外并發癥患者可適當延長抗感染療程。