PPH降低吻合口高度治療痔病65例臨床觀察

殷國賢，朱 慧，趙 平，翁立平，季利江*

（1.江蘇省江陰市長涇醫院普外科，江蘇 江陰 214411； 2.江蘇省常熟市中醫院肛腸科，江蘇 常熟 215500）

痔病是最常見的肛腸科疾病，以反復發作的便血及長期痔核脫出為主要臨床表現。最新流調顯示我國成人痔病發生率達49.14%[1]。對于Ⅲ、Ⅳ度內痔以及反復出血的Ⅱ度內痔為主的痔病患者，一般建議手術治療，傳統的開放性切除痔組織，存在術后疼痛劇烈、創面愈合時間長、對肛門精細功能有一定影響等不足,導致許多患者懼怕痔手術治療。1998年LONGO[2]報道了痔上黏膜環切釘合術（PPH），該術式具有疼痛輕、恢復快等優點，很快成為痔病外科治療的主流術式之一。但PPH術后內痔依然存在，因此術后復發率和再手術率與傳統手術相比明顯增加。為了充分發揮PPH的優勢，又能減少術后復發率，近年來我們嘗試降低PPH手術中吻合口高度來治療痔病，取得了較好的療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年6月江陰長涇醫院和常熟市中醫院肛腸科住院患者65例作為研究對象。所有病例符合《痔臨床診治指南(2006版)》中痔病診斷分類標準[3]。其中，男30例，女35例，年齡23～74歲，平均年齡45歲；均為自愿接受該術式，并簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法

采用PPH降低吻合口高度手術（改良PPH）。麻醉成功后，指檢并用擴肛器擴肛，觀察痔核的分布和大小，用3把無創傷鉗鉗夾痔核明顯的肛緣3處，放入并固定肛管擴張器，通過透明的肛管擴張器查看見齒狀線，使齒線盡量處于肛管擴張器上緣下1～1.5 cm。通過肛鏡縫扎器進行荷包縫合，荷包高度位于齒線上2.5 cm左右，通過旋轉肛鏡縫扎器，在直腸粘膜下荷包縫合一圈。將張開到最大限度的吻合器頭端伸入到縫合線的上端，讓吻合器和肛門鏡在同一軸線上，荷包打后牽拉荷包線同時旋緊吻合器，已婚女性患者在擊發吻合器前進行陰道指檢，防止陰道后壁損傷，擊發吻合器保持30 s，有利于釘子成型。仔細檢查吻合口，如有出血行“8”字縫扎止血。手術結束前測量吻合口至齒線的距離。

1.3 觀察指標

（1）療效判斷：根據《中醫肛腸科學》[4]中痔病的療效進行評定。（2）疼痛程度評分：采用視覺模擬評估法（visual analogue score，VAS）評分。醫生根據患者疼痛的劇烈程度在0～10的標尺上進行標注。（3）肛門墜脹：①0分：無墜脹不適；②2分：有墜脹不適不影響日常生活；③4分：墜脹明顯，對生活略有影響；④6分：墜脹明顯，影響日常生活。（4）術后肛內大出血、肛緣水腫等情況。（5）術后復發：創面愈合后再次發生內痔出血脫出，需要藥物干預或手術治療，認定為術后復發；（6）隨訪方式：采用電話回訪及交代患者定期返院復查方式進行。

2 結 果

該65例患者中，吻合口至齒線的距離0.5～1.5 cm，平均0.99 cm；術后住院6～10 d，平均7.0 d；術后3例患者發生尿潴留，予行保留導尿48 h，拔除導尿管后均能自行排尿；術后一周時疼痛評分均在0～3分，無需用鎮痛藥處理病例；術后一周肛門墜脹時評分均在0～4分，術后一月術后肛門墜脹時評分均在0～2分；術后無1例需縫扎止血的出血病例；術后1個月左右時2例發生吻合口狹窄，經松解擴肛后大便恢復正常。術后1個月時，65例患者均痊愈。術后隨訪6～24個月，無復發。

3 討 論

1 9 9 8 年意大利學者l o n g o 報道痔上黏膜環切釘合術（PPH）[2]，作為一種新的痔治療方法在國外內廣泛使用，通過meta分析證實與傳統痔切除術比較，PPH術后疼痛輕，住院時間短，術后恢復正常活動快均優于傳統痔切除術。國內專家認為PPH術近期療效滿意，但經過10年的臨床觀察，多項研究證實[5]：PPH術后復發率高于痔切除術（1年復發率5.7%vs1%，所有時點長期復發率8.5% VS 1.5%）。

那為什么PPH手術與傳統手術相比，存在較高的復發率？由此限制了其在臨床的應用。這是由于以Longo教授為代表的一些學者認為，痔病患者移位的肛墊其形態結構是正常的，因此PPH手術不必要切除痔(病)組織，只是通過切除其上方脫垂的黏膜即可達到上提和固定痔的目的。我們認為單純進行痔上粘膜切除治療痔病存在理論缺陷，而吻合器手術后的高復發率也提示該手術方式存在一定的問題。王振軍等[6-7]對痔的研究中發現，痔的發生不僅是正常肛墊的移位，同時存在肛墊明顯的病變。痔的纖維支持結構的破壞不僅是因為年齡增加而發生的退行性改變，而是存在內源性破壞因子。賈振理等[8]認為Ⅲ、Ⅳ期痔的發生不僅有肛墊下移的因素，同時存在痔核局部曲張靜脈團的形成。

PPH手術只是將病理性肛墊移到肛管內，無法改變其痔組織中已破壞了的肛墊固定支持結構。我們認為PPH加強遠期療效的手段是使病理性肛墊能夠有效的減小體積及可靠的懸吊固定在直腸內，使其不再下移， 成為提高遠期療效的重要因素。而在PPH手術中要使病理性肛墊能夠有效的減積和可靠的固定，其關鍵是降低荷包縫合高度，能夠切除部分痔核組織，能夠即刻消除痔病所致的出血、脫垂癥狀，而荷包縫合的位置越低，對肛墊向上牽引的力量越大，術后痔核脫垂及出血復發率越低，提高了臨床療效；我們采用的PPH術中降低吻合口高度使吻合口位于齒線上1 cm左右，切除部分痔核組織，同時將鈦釘置入了痔核中，經過炎癥刺激，能夠使殘留的痔核與周圍組織粘連固定，加強療效。

由于降低吻合口高度，許多臨床專科醫師擔心是否會增加術后疼痛、吻合口出血、尿潴留、住院時間延長等并發癥。在本研究中，總結65例采用PPH降低吻合口高度手術治療痔病患者的臨床效果，結果顯示治愈率達100%，平均住院時間較短，術后疼痛和肛門墜脹輕，在術后隨訪期間未見復發病例。考慮原因如下：降低PPH術中吻合口高度，切除部分病理性肛墊，與常規PPH術相比，明顯減小病理性肛墊體積，提高懸吊效果，減少術后復發率；與傳統的外剝內扎術相比，未損傷齒線下痛覺敏感的脊髓神經，明顯減輕術后疼痛。

PPH降低吻合口高度手術操作技巧探討：①吻合口高度：我們認為一般荷包位置在齒線上2.5 cm，術后吻合口位于齒線以上1.0 cm左右，這樣能夠充分切除病變的肛墊組織，使術后的近遠期療效均能得到充分的保證，我們臨床觀察發現患者術后疼痛未見增加。對于極少數術后疼痛明顯的患者，我們術后加用氟比洛芬酯靜滴3～5天，可自然緩解。②外痔的處理：由于PPH降低吻合口高度后的懸吊作用以及術中肛門鏡的持續壓迫使術前較大的外痔組織在術中能夠明顯減小甚至基本消失，因此術者在麻醉后就需要留意哪些地方外痔較明顯，需要吻合器手術后追加切除，這些地方即使吻合器手術后外痔已不是非常明顯，也需要追加切除。③術后肛門部墜脹感及急便感：此類患者一部分為術前就存肛門部墜脹感；另外一部分是由于術后吻合口水腫、炎癥刺激肛門所致。術后囑患者適當體息、中藥坐浴以及肛內使用栓劑，病情會逐漸好轉，術后辨證口服中藥常能取得較好的臨床療效。對于術前就存肛門部墜脹感的患者應該進行充分告知，解釋肛門部墜脹感與痔病不一定有直接聯系，因此術后不一定能夠解決，取得患者諒解后方能進行痔病手術。

從理論上說，PPH降低吻合口高度，使吻合口處于齒線上1 cm左右，切除部分內痔核和痔上黏膜，對病理性肛墊進行“選擇性切除修復”，同時具有Milligan-Morgan和PPH的優點，又避免其缺點的一種手術方法。PPH降低吻合口高度手術近期效果滿意，但遠期療效還需長期大規模的臨床實踐的檢驗。