自噬在肝細胞癌治療中的研究進展

黎 倩，梁 嶸，李永強

（廣西醫科大學附屬腫瘤醫院，廣西 南寧 530021）

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC，以下簡稱肝癌）是全球第六大惡性腫瘤，死亡率則高居世界第三。盡管近年來在手術、局部治療和系統治療方面取得了進展，五年生存率仍不能令人滿意。近年來研究表明自噬（autophagy）在肝癌發生發展中也發揮了重要的作用。自噬是應激或營養缺乏狀態下通過溶酶體降解損傷的細胞內細胞器來維持細胞穩態的細胞過程[1]。自噬功能的缺失參與了神經退行性疾病、代謝性疾病、腫瘤等多種人類疾病的發生。自噬在這些疾病狀態中的作用呈復雜的雙向調節過程：在肝癌中自噬可能作為一種保護機制對抗初始肝損傷，但也可能在炎性環境下促進肝癌細胞的發生發展。目前研究發現自噬在HCC多種治療手段中發揮不同的作用。本文擬對肝癌治療中的自噬相關研究做一綜述。

1 自噬在HCC術后監測的作用

雖然早期診斷的肝癌患者在根治性切除術后5年生存率超過50%，但仍有較高的復發率。甲胎蛋白（AFP）可預測肝癌患者肝切除術后的臨床結果，但監測效果不理想。有研究認為肝癌術后殘存肝細胞自噬可增強肝臟再生，提示自噬標志物可能用于肝癌術后療效監測。在中國臺灣地區，對535例連續切除的肝癌患者進行的多項檢測顯示，在相鄰非腫瘤組織中缺乏自噬相關蛋白LC3表達與術后三個月內的死亡率顯著相關[2]。隨后的生存分析顯示，在腫瘤組織和鄰近腫瘤組織中低表達LC3的患者呈現更高的累積復發率及更差的總生存時間[3]。因此自噬相關蛋白LC3檢測可能是肝癌患者術后監測的可選方案。

2 自噬在HCC局部消融治療的作用

腫瘤殘留是影響肝癌患者消融治療后生存率的主要因素。殘留的肝癌細胞如何在亞致死性熱應激下生存并快速生長的機制仍不清楚。有文獻報道，在無法完全射頻消融的肝癌病灶中，自噬對其復發和增殖有重要促進作用[4]。在熱處理后殘留肝癌細胞的細胞中，細胞自噬參數和HGF/c-Met信號通路的激活促進了熱處理后的殘留肝癌細胞的增殖，抑制自噬和c-Met信號通路后肝癌細胞增殖受到明顯抑制，提示抑制自噬可能是降低肝癌患者消融治療后的復發率的潛在手段[5]。

3 自噬在HCC系統治療中的作用

在臨床上，80%的肝癌患者確診時已是疾病晚期，只能接受系統治療。盡管在亞洲進行的多中心隨機對照試驗表明，以奧沙利鉑為基礎的FOLFOX4化療方案在晚期肝癌治療中優于阿霉素[6]，但基于傳統化療藥物的系統治療仍然舉步維艱。化療的獲得性耐藥是主要制約因素。在肝癌細胞中，奧沙利鉑處理后的自噬激活和抑制自噬后增加的腫瘤細胞死亡支持了自噬在肝癌細胞中的促生存作用[7]。但激活自噬也可能對抗腫瘤治療的有益。索拉非尼既是一種自噬誘導劑，亦是美國食品藥品監督管理局（FDA）批準的首個用于靶向HCC治療的藥物。因此，基于自噬靶點的治療成為肝癌治療的研究熱點。

3.1 在系統治療中誘導自噬

在肝癌系統治療中通過誘導自噬發揮抗腫瘤作用的代表是索拉非尼[8]。索拉非尼是一線治療晚期HCC的多激酶抑制劑,能夠抑制腫瘤生長,減少血管新生。自噬相關研究發現索拉非尼通過髓樣細胞白血病-1（Mcl-1）信號通路上調自噬促進細胞死亡,還可以抑制PI3K/AKT/mTOR通路的激活，啟動自噬誘導的信號級聯反應[9]。但長期服用索拉非尼會發生獲得性耐藥。當索拉非尼與SAHA（另一種自噬誘導劑）聯合使用與單用索拉非尼治療相比可改善抗HCC的應答[10]。此外，mTOR被認為是自噬的關鍵負調控因子，應用mTOR抑制劑激活自噬可顯著提高索拉非尼耐藥細胞的敏感性，增強抑制腫瘤作用。基于以上研究，在肝癌系統治療中誘導或增強自噬被認為是重要的抗腫瘤治療手段。

3.2 在系統治療中抑制自噬

另一方面，由于自噬可被生長中的癌細胞利用以增加對化療藥物的耐藥性，抑制自噬也是抗腫瘤治療的一種很有前景的策略。氯喹（CQ）是一種抗瘧疾藥物，可通過抑制溶酶體起到抑制自噬的作用。CQ與誘導細胞凋亡的藥物如奧沙利鉑[7]組合可增強抗腫瘤作用；CQ和索拉非尼聯合處理可顯著抑制HCC細胞系生長[9]。通過抑制自噬體和溶酶體相互作用的自噬抑制劑3-甲基腺嘌呤（3-MA）在與順鉑、多柔比星和索拉非尼聯合使用時也可增強抗HCC療效[11]。由于自噬在抗腫瘤治療中的雙重作用，可能需要明確自噬的哪些功能在腫瘤發展的何種階段有利于抗腫瘤治療，再根據其作用設計針對HCC的靶向治療策略。

3.3 自噬與免疫治療

隨著對免疫學認識的深入，免疫治療在不同類型的腫瘤中得到了廣泛的研究。在肝癌系統治療中，PD-1的全人源IgG4單克隆抗體nivolumab在2017年9月獲得FDA批準，作為索拉非尼治療失敗的晚期HCC的二線治療。而自噬因其在免疫中的功能有可能是HCC免疫治療中的一個靶點。

細胞自噬是免疫細胞發育過程中所必需的，自噬缺陷會嚴重損害淋巴系統的發育，減少T細胞增殖，擾亂終末分化淋巴細胞和衰老CD8+細胞的功能[12]。有研究證實腫瘤相關巨噬細胞（TAMs）促進了炎癥微環境的形成，并與HCC的發生、發展和轉移相關。在血供不足的腫瘤快速生長區域，自噬顯著增強刺激M2型巨噬細胞分化，從而抑制抗腫瘤免疫反應[13]。HBV感染是引起HCC的主要原因。在HBV感染期間，自噬被誘導來增強病毒復制。HBV誘導自噬主要是通過病毒蛋白HBx上調Beclin1或激活死亡相關蛋白激酶。基于這一理論設計的輻照HBx修飾的腫瘤細胞疫苗可在體內和體外激發CD8+T和CD4+T細胞介導的特異性抗腫瘤免疫反應，這可能是HBV陽性HCC患者免疫治療的良好臨床靶點[14]。此外，有研究表明PD-1的表達促進了腫瘤的生長。PD-1可與eIF4E和S6（mTOR的下游效應器）結合。PD-1阻斷劑和mTOR抑制劑聯合使用可抑制HCC細胞生長[15]。自噬在肝癌免疫治療中的作用及機制還有很多待明確。這些發現向我們展示了自噬在調節免疫治療中的可能性，在HCC治療方面給我們提供了更多的思路。

4 結 語

大量的研究已經證實自噬在HCC發生發展及治療中發揮雙重作用。自噬可以抑制肝臟炎癥反應，降低肝臟中的致癌環境，但它也可以通過誘導生長的HCC細胞中的自噬來促進和維持腫瘤細胞穩態。而促進或抑制自噬誘導的腫瘤細胞死亡可能是改善抗腫瘤治療作用的關鍵步驟。自噬在HCC治療的調節非常復雜，并且可能根據設置不同而發生變化，仍需要進一步研究闡明自噬在腫瘤細胞及機體中的復雜整合，包括不同的細胞通路、蛋白質相互作用或核酸分子能夠改變HCC治療反應的自噬誘導或抑制范圍等。已經進入臨床試驗階段的基于自噬靶點的藥物也需密切關注誘導或抑制自噬后對機體的長期影響。