應用喹諾酮類抗菌藥物注意事項

葛金華

案例分析

患者，男，63歲。因咳嗽、咯痰3天就診，既往有癲癇全身強直—陣攣發作病史3年，長期服用丙戊酸鈉緩釋片（0.2克，每天2次，口服），近2年來無發作。

診斷：急性支氣管炎，癲癇。

處方：鹽酸左氧氟沙星膠囊，丙戊酸鈉緩釋片。服藥3天后，患者在家中突然出現全身性強直性陣攣發作，發作時家人呼喚沒有反應，發作持續5分鐘，發作間隔約10分鐘，發作3次，被送到醫院后行靜脈注射地西泮注射液10毫克，痙攣消失，意識恢復。停用鹽酸左氧氟沙星膠囊，繼續應用丙戊酸鈉緩釋片，患者未再發作（隨訪1年）。

筆者從喹諾酮類抗菌藥物的適應證、禁忌證、藥物間的相互作用、滴速等，總結整理喹諾酮類抗菌藥物的用藥手冊。

嚴格掌握適應證

喹諾酮類抗菌藥物適用于敏感菌所致的泌尿生殖系統感染、呼吸系統感染、胃腸道感染、膽道感染、盆腹腔感染、骨關節感染、皮膚感染、傷寒和副傷寒等。

由于長期以來大量使用喹諾酮類抗菌藥物，細菌耐藥迅速出現并且快速增長。多家醫院內感染細菌耐藥監測結果表明，大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌對喹諾酮類抗菌藥物耐藥相當突出，以這類細菌感染為主的醫院內感染不適合選擇作為經驗治療藥物。

由于使用喹諾酮類抗菌藥物已有報道發生嚴重不良反應，對于急性細菌性鼻竇炎、慢性支氣管炎急性發作、單純性尿路感染患者，喹諾酮類抗菌藥物不作為首選，可作為替代藥。

鑒于國內大腸埃希菌對氟喹諾酮類抗菌藥物（環丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等）耐藥率高，應嚴格控制氟喹諾酮類抗菌藥物作為外科圍手術期預防用藥。

杜絕禁忌證用藥

喹諾酮類抗菌藥物有致動物軟骨毒性作用，導致動物軟骨破壞，生長受到影響。對該類藥過敏者、孕婦、哺乳期婦女、18歲以下患者禁用。

該類藥物會使所有年齡段患者的肌腱炎和肌腱斷裂的風險增加。有肌腱疾病病史或發生過肌腱炎和肌腱斷裂的患者應避免使用。

該類藥可能會使QT間期（QT間期是指心電圖上QRS波的起點到T波終點的間距）延長，少數患者可出現心律失常。已知QT間期延長的患者和未糾正的低血鉀患者應避免使用。

該類藥可能會加劇重癥肌無力患者的肌無力癥狀，有重癥肌無力病史的患者應避免使用。

氟喹諾酮類藥物通過血—腦屏障進入腦組織及神經細胞內，可抑制腦內抑制性遞質γ-氨基丁酸與其受體結合，使中樞神經興奮性增高，可導致痙攣和癲癇等嚴重不良反應的發生。該類藥偶爾會引起抽搐、癲癇、意識改變、視力損害等嚴重中樞神經系統不良反應，在腎功能減退或有中樞神經系統基礎疾病的患者中易發生。因此，不宜用于有癲癇或其他中樞神經系統基礎疾病的患者。有周圍神經病變病史的患者應避免使用。

避免不良的相互作用

依諾沙星、環丙沙星、左氧氟沙星與茶堿類藥物合用時，由于前者對細胞色素P450酶結合部位的競爭性抑制，導致茶堿類藥物肝清除減少，茶堿血藥濃度增高，出現茶堿中毒癥狀，如惡心、嘔吐、抽搐、心悸等，應避免合用。

與非甾體抗炎藥合用時，非甾體抗炎藥可以增強氟喹諾酮類藥物對GABA受體的抑制作用，容易誘發痙攣發作。另外，某些非甾體抗炎藥（雙氯芬酸）可顯著增加氟喹諾酮類抗菌藥物的血藥濃度。

與Ⅰa類（奎尼丁、普魯卡因胺）或Ⅲ類抗心律失常藥（胺碘酮、索他洛爾）、西沙必利、大環內酯類、抗精神病藥和三環類抗抑郁藥聯用，可增加QT間期延長的風險，盡量避免聯用，老年患者更容易引起藥物相關的QT間期的影響。有基礎疾病且使用強心苷的患者，不應聯合使用喹諾酮類抗菌藥物。

依諾沙星、培氟沙星與華法林聯用可減少后者的清除，使其血藥濃度升高，若聯用時應嚴密監測患者的凝血酶原時間。

與環孢素聯用可致其血藥濃度升高，而加重免疫抑制劑和腎毒性，盡量避免聯用，若聯用應監測環孢素的血藥濃度。

與含有金屬離子的藥物（碳酸鈣、氫氧化鋁、三硅酸鎂、硫酸亞鐵、葡萄糖酸鋅等）合用，可在胃腸道中與鈣、鋁、鎂、鐵、鋅等金屬離子形成不溶性螯合物，使喹諾酮類抗菌藥物吸收減少。

抗膽堿藥（山莨菪堿等）、H2受體阻斷藥（西咪替丁等）可減少胃酸分泌，使胃內的pH值（酸堿度）升高，使喹諾酮類抗菌藥物吸收減少。

腎功能減退需要減量用藥

腎功能減退患者應用本類藥物時，需要根據腎功能減退程度減量用藥，以防止發生由于藥物在體內蓄積而引起抽搐等中樞神經系統的不良反應。

單獨靜脈滴注要避免滴速過快

喹諾酮類抗菌藥物注射劑不宜與其他藥物同瓶混合靜脈滴注。如果使用同一條靜脈通路連續輸注其他藥物，給藥前后要沖管，以防止與其他藥物發生相互作用。

注射劑滴速過快易引起靜脈刺激癥狀或中樞神經系統反應，滴注時間為每100毫升至少60分鐘。

應用左氧氟沙星和加替沙星要監測血糖

左氧氟沙星和加替沙星可引起癥狀性高血糖和低血糖，多發生于同時口服降糖藥或使用胰島素的糖尿病患者，所以要注意密切監測其血糖變化情況。

出現嚴重不良反應立即停用

喹諾酮類抗菌藥物可能引起周圍神經病變。如果患者出現神經病變的癥狀如疼痛、燒灼感、麻刺感、麻木和（或）無力或其他感覺錯亂時，應立即停止使用，以免發展為不可逆性損傷。

出現皮疹、黃疸或任何其他過敏表現時應立即停藥，并且采取措施。

多飲水且避免陽光曝曬

喹諾酮類抗菌藥物在尿液中溶解度降低可出現結晶，引起結晶尿、血尿，嚴重者可導致急性腎衰竭。因此，患者在用藥期間應多飲水，每天進水量應在1200毫升以上。

光敏反應是喹諾酮類抗菌藥物最常見的不良反應，臨床癥狀主要為光線暴露部分的皮膚出現癢性紅斑、水腫、水皰，嚴重者可引起皮膚脫落、糜爛。

總之，醫師應嚴格掌握適應證，詳細了解禁忌證、注意事項、不良反應、藥物相互作用、特殊人群用藥等信息，合理使用喹諾酮類抗菌藥物。