主髂動脈閉塞的外科手術治療

郭學利

主髂動脈閉塞病變位于腹主動脈分叉周圍，累及雙髂和雙股動脈。急性閉塞多繼發于主動脈騎跨栓或者其他繼發血栓，慢性閉塞的原發病主要為動脈硬化。造影是其診斷的金標準。同時，CTA（CT血管造影）、MRA（磁共振血管造影）、彩超和ABI（踝肱指數）也對本病的診斷和治療具有重要的意義。早期治療該病，采用內膜剝脫術和自體血管移植，隨著血管材料、開放手術和腔內技術的發展，人工血管旁路轉流和腔內治療已經成為治療本疾病的常用方法。

Leriche 綜合征（血管外科比較常見的大動脈閉塞性疾病之一）是指腹主動脈遠端和髂動脈嚴重狹窄和（或）閉塞，主要表現為下肢間歇性跛行、陽痿和股動脈搏動消失 。

關于Leriche 綜合征的治療，有保守治療、介入治療和外科手術治療。

隨著國內人口老齡化越來越嚴重，Leriche 綜合征的發病率逐漸增加。雖然外科手術是本病首選的治療方式，但是隨著血管腔內治療技術的不斷發展，大部分 Leriche綜合征患者逐漸傾向于選擇微創的腔內治療 。對缺血不嚴重、病情穩定和身體情況不能耐受手術的患者，可以采用保守治療。保守治療首先需要避免相關高危因素，例如戒煙、控制血糖和血脂，同時應用藥物治療，主要用于改善側支循環、緩解疼痛、防止感染和促進潰瘍愈合。

《外周動脈疾病管理指南更新（TASC II）》建議，TASC A 型患者首選介入治療，TASC B 型患者傾向于介入治療，TASC C 型患者傾向于外科手術治療，TASC D 型患者首選手術治療。

腔內治療因為創傷小、對男性性功能無影響和住院時間短等優點，臨床應用越來越廣泛。優點是采用球囊擴張和支架植入的方法，對短段和局限性病灶進行治療，成功率≥ 90%。不足之處是導絲不容易通過長段狹窄閉塞病變，會誘發血管破裂、遠端肢體栓塞和遠期再狹窄，同時高額費用也限制了其在臨床上的應用。

外科手術治療主要包括主動脈內膜剝脫術、主髂（股）動脈人工血管轉流術和解剖外途徑轉流術。這些手術方式的有效性和安全性已經在長期的患者隨訪和大量病例中得到證實。因此，外科手術仍然是此種疾病的首選治療方法。

主髂動脈內膜剝脫術 20 世紀 50 年代，內膜剝脫術應用于主髂動脈閉塞的治療。手術時需要充分暴露病變血管，病變遠端不超過 EIA（髂外動脈） 起始處 2厘米，充分游離病變血管內膜，完整去除并且固定近遠端內膜，防止活瓣形成。內膜剝脫術有以下優點：⑴不需要材料植入，減少感染風險;⑵? 操作簡易，費用相對比較低;⑶? 在保證腸系膜下動脈血供基礎上增加了髂內動脈的血流。對年輕的局限性主髂動脈閉塞具有比較大的優勢，能改善患者陽痿的癥狀。目前，臨床上內膜剝脫術被更多地應用于與血管轉流相結合的手術。

主髂（股）動脈人工血管轉流術 隨著人工血管的應用，主髂（股）動脈人工血管轉流術開始應用于主髂動脈下肢動脈血運重建。得益于遠期通暢率高（10 年通暢率達 80%），主髂（股）動脈人工血管轉流術發展至今，得到了廣泛應用 。

近端吻合即腹主動脈端的吻合，主要包括端-端吻合和端-側吻合。端-端吻合主要應用于動脈出現瘤樣改變或者腹主動脈完全閉塞的患者。端-端吻合的優點包括：⑴符合血流動力學;⑵ 避免因側壁鉗鉗夾引起血栓形成; ⑶吻合口動脈瘤發生率低; ⑷人工血管后腹膜覆蓋，發生腸瘺概率低;⑸術后一旦血栓形成，更方便通過取栓導管取栓或者介入治療。端-側吻合常應用于以下情況：⑴ 腸系膜下動脈粗大、通暢;⑵腎動脈、CIA（髂總動脈）和 EIA 異位起源于腹主動脈下端;⑶EIA 閉塞，而腹主、髂總和髂內動脈通暢。端-側吻合的優點包括：⑴保留了盆腔臟器血供，在避免間歇性跛行的同時，性功能障礙明顯改善;⑵可以避免端-端吻合導致無反向血流引起的盆腔臟器缺血;⑶ 可以避免端-端吻合血管閉塞引起的嚴重下肢缺血壞死。

遠端吻合口常選擇股動脈，尤其適合股淺動脈閉塞者，其原因在于操作簡單、血管顯露快和吻合方便，同時能更好地保證良好的流出通道直接至股深動脈。主-股旁路與主-髂旁路相比較，遠期通暢率更高。因此，主-股動脈轉流術幾乎成為主要的主髂動脈閉塞的手術方法。隨著對機體側支循環建立的重視，例如發現有后腹膜和盆腔存在廣泛的側支循環，臨床考慮先進行血栓內膜剝脫術，而吻合口應該盡量位于髂動脈上。

解剖外途徑轉流術 解剖外途徑轉流術是指轉流人造血管不經過正常解剖和生理位置而重建血運。常見的解剖外轉流途徑主要包括股-股和腋-股。解剖外途徑的優點在于減少了開腹手術的風險，患者術后恢復比較快，適用于不能承受麻醉手術，又不適合腔內治療的危重患者。對單側髂動脈閉塞病變，可以采用股-股動脈轉流術。

據文獻報道，股-股動脈轉流術具有比較高的遠期通暢率，5 年可以達到 90%，與主-股動脈轉流術相比較，無明顯差異，是一種創傷小、效果佳的選擇。腋-股動脈轉流術遠期通暢率低。

腹腔鏡下主-股動脈轉流術 目前，國外一些大型醫療中心開展了腹腔鏡下主- 股動脈轉流術，包括手法輔助腹腔鏡和腹腔鏡輔助下小切口手術，及機器人輔助腹腔鏡和完全腹腔鏡下手術等，在患者術后恢復時間和住院時間方面，優于開腹手術。腹腔鏡下主-股動脈轉流術仍然處于早期階段，其安全性和可行性已經得到證實;但是因為術中顯露困難和血管阻斷時間長等問題，不容易被廣泛推行，其治療效果尚需要長期隨訪和大樣本調研。

對于復雜 Leriche 綜合征的治療，需要結合以上幾種手術方式，既可以減少手術風險，又可以保證手術的遠期成功率，必要時結合遠端股-腘動脈旁路術或者膝下介入技術解決肢體遠端缺血癥狀，以達到更好的臨床效果。這將成為治療 Leriche 綜合征的趨勢。