凍胚移植的內膜準備

孔平平

自1978年第一例試管嬰兒誕生至今，輔助生殖技術迅速發展。1983年，首例通過凍融胚胎移植技術（FET）妊娠成功。FET作為體外受精-胚胎移植的一項重要補充，在輔助生殖技術中發揮著越來越多的作用。FET增加了每單次采卵后的累計妊娠率，同時也降低了卵巢過度刺激綜合征的發生率。某些在采卵周期由于客觀原因不能進行移植的患者，可以將胚胎冷凍保存，至合適的時機再進行胚胎復蘇移植。

目前凍胚移植周期的內膜準備方法，有以下幾種：自然周期，刺激周期，人工周期和降調+人工周期。由于每個患者存在個體差異，在選擇內膜準備方式時，醫生會根據患者自身的情況，制定個體化方案。

自然周期

適用人群：月經周期規律、有正常排卵，且內膜生長良好的患者。

具體方法：于月經周期第8天～第10天開始進行陰道B超檢查，監測卵泡發育和子宮內膜的情況，當優勢卵泡大于14毫米時，測尿LH（促黃體生成素）試紙，必要時給予絨毛膜促性腺激素肌注，確定排卵日期。排卵后3天～5天，即可解凍胚胎移植，移植后使用黃體支持。理想的內膜厚度是8毫米～14毫米。

優點：卵泡自然生長，使用藥物較少。

缺點：監測卵泡次數可能稍多，患者往返醫院次數稍多，錯過排卵時間，可能需要取消周期。

刺激周期

適用人群：通過輕微誘導單卵泡生長發育及排卵，促進內膜同步生長。因此適用于月經周期不規律或月經規律但自然周期治療無優勢患者，卵泡或卵泡發育停滯的患者，以及希望通過模擬自然周期排卵創造內膜種植環境的患者。

具體方法：患者在月經開始后第3天～第5天口服克羅米芬或來曲唑，共5天，后期根據卵泡生長大小及內膜厚度，適當添加小劑量促排卵藥物以促使卵泡生長，或者補充雌激素以改善子宮內膜條件。陰道B超監測優勢卵泡大于14毫米，采用尿LH試紙檢測尿LH為陽性，子宮內膜厚度合適時，注射HCG（人絨毛膜促性腺激素）激發排卵。3天～5天后解凍胚胎移植，并持續黃體支持。

優點：使用促使卵泡生長的藥物劑量較少。

缺點：主要針對既往卵泡生長異常的患者，可能出現卵泡再次發育不良，或者多卵泡發育情況，嚴重時有卵巢過度刺激風險。可能需要取消周期。

人工周期

適用人群：激素替代周期僅生長內膜，無須卵泡發育，因此排卵不規律、無排卵、黃體功能不全、促排卵效果不佳、子宮內膜較薄者均可試用，但需要排除雌激素應用禁忌證。

具體方法：于月經來后第2天～第4天使用雌激素（補佳樂/芬嗎通紅片），7天后每隔3天～5天應用B超監測內膜厚度，當內膜厚度適合后加用孕激素（如地屈孕酮、雪諾酮、安琪坦或者黃體酮針），使內膜轉化為分泌期。轉化前需要評估內膜厚度、形態，抽血測激素水平。應用黃體酮3天～5天后解凍，進行卵裂期胚胎移植或進行囊胚移植，并持續黃體支持。

優點：無須卵泡生長，監測方便，控制性較強。

缺點：需要服用激素替代藥物，部分患者服用藥物劑量可能較大，可能有藥物不良反應，且妊娠后還需要維持用藥直至胎盤功能建立。

降調+人工周期

適用人群：子宮腺肌癥、子宮腺肌瘤、子宮內膜異位癥及反復移植失敗的不孕患者。

具體方法：月經周期第2天～第4天給予長效GnRH-a（曲普瑞林）3.75毫克，注射后第20～28天評估子宮的大小、形態，肌層回聲和CA125（一種糖蛋白）等指標，考慮是否需要再次注射。降調后符合條件則采用人工周期，使用雌激素（補佳樂/芬嗎通紅片），7天后每隔3天～5天應用B超監測內膜厚度，當內膜厚度適合后加用孕激素（如地屈孕酮、雪諾酮、安琪坦或者黃體酮針），使內膜轉化為分泌期。轉化前需要評估內膜厚度、形態、抽血測激素水平。應用黃體酮3天～5天后解凍行卵裂期胚胎移植或行囊胚移植，并持續黃體支持。

優點：可以為子宮內膜異位癥和子宮腺肌癥或腺肌瘤患者提供一個良好的子宮內膜環境，進而提高臨床妊娠率。

缺點：降調中因為雌激素水平過低，患者容易出現潮熱、出汗、睡眠不好、生殖道萎縮、骨質疏松等不良反應，需要反向添加少量雌激素以減輕癥狀，且后期需服用激素替代藥物，部分患者藥物劑量可能較大，可能有藥物不良反應，且妊娠后還需要維持用藥，直至胎盤功能建立。

可以說，內膜準備方案的個體化是FET成功的重要環節。