貝朗Diapact 持續腎臟替代治療機新治療模式的構建及應用

龔靚

(浙江省杭州市中醫院腎內科，浙江 杭州 310006)

連續靜-靜脈血液透析濾過(Contin uous veno-veno emo dialysis，CVVHDF)和連續靜-靜脈血液濾過(Continuous venoveno hemodiafiltration，CVVH)都是當今較常使用的血液凈化模式，前者兼備血液透析(Hemodialysis，HD)和CVVH 兩種模式的優點，可通過對流和彌散兩種機制清除溶質，目前被廣泛采用[1]。但不管是CVVHDF還是CVVH都有前稀釋和后稀釋兩種方法，一般認為后稀釋較前稀釋能更高效地清除溶質分子，而前稀釋具有能延緩濾器使用壽命等優點。 目前臨床上使用的CRRT機型中，具有4個蠕動泵的機型(如旭化成Ach-10和IQ21)可進行CVVHDF治療模式，而CVVH前后稀釋同時治療模式只有較新的金寶prismaflex和費森尤斯Multifiltrate機型可實現。貝朗Diapact CRRT機是德國貝朗公司于20世紀90年代初生產的經典CRRT機型，較早的引進國內使用，各大醫院保有量大。本院血液凈化中心受新機型和新應用的啟發，并結合該機型的設計特點進行研究改進，使其不僅可完成CVVHDF治療，且在不改動設備硬件的情況下，實現CVVH前后稀釋同時進行的治療模式。現報告如下。

1 改進原理

貝朗CRRT血液凈化裝置有3個蠕動泵：血泵、置換液泵和廢液泵(血漿泵)。此外，還具有液體加熱器及必要的壓力、氣泡和漏血監測部件。該機不僅擁有血液透析和血液透析濾過等7種常規透析模式，還擁有PEX和PA 2個血漿治療模式。但因其只有3個蠕動泵，無法實現CVVHDF和CVVH按比例前后稀釋功能，如何將其改進，以實現多種治療模式是本研究的主要目的。

1.1CVVHDF治療原理 CVVHDF治療時溶質轉運機制非單純對流，而是對流加彌散。是為彌補透析無法清除中分子物質而發展出的腎臟替代療法，該模式需要置換液和透析液[2-3]。見圖1和圖2。

1.2CVVH治療原理 以對流原理清除大、中、小分子溶質[2]。該模式根據置換液輸注的方式，分為前稀釋、后稀釋、前-后稀釋[4]。見圖3。

圖1 貝朗Diapact CRRT機CVVHDF前稀釋模式治療原理

圖2 貝朗Diapact CRRT機CVVHDF后稀釋模式治療原理

圖3 貝朗Diapact CRRT機CVVH前后混合稀釋模式治療原理

將貝朗Diapact CRRT設備與旭化成IQ21及金寶prismaflex等CRRT治療設備進行對比后發現，貝朗Diapact CRRT機若要實現CVVHDF或CVVH按比例前后稀釋治療，還需補充1個將置換液驅動至血液循環管路動脈或靜脈壺的蠕動泵。本研究筆者借以外接輸液微泵儀器來代替。

2 方法

2.1CVVHDF治療模式

2.1.1治療模式的選擇 開機后選擇CVVHD模式，因為此項改進是在原本只有緩慢透析的基礎上增加置換治療。

2.1.2安裝管路與預沖 先按原有CVVHD模式操作規程規范連接管路并預沖血濾器，待管路預沖完畢，機器通過自檢后，再按改進組合連接。即將碳酸氫鈉注射液和置換液袋分別掛于機器輸液架上，首先使用輸液器將碳酸氫鈉注射液連接在靜脈壺上，并將輸液器固定于輸液泵上；再用輸液器將置換液和血液循環管路上的動脈或靜脈壺連接(分別代表前后稀釋)，然后將輸液器安裝在另一臺輸液泵上完成準備工作。

2.1.3治療參數的設置 CVVHDF治療根據病情需要設定各項參數和報警參數，如血泵速度、透析液流速、超濾速度和碳酸氫鈉注射液微泵流速等。另外，將外接置換液的輸液泵流速設定為：2 000 mL/h-(碳酸氫鈉注射液流速+超濾速度)。其他治療參數機器可自動計算并顯示，各壓力報警范圍上下限機器顯示默認值，可根據實際情況適當調整。

2.2CVVH治療模式

2.2.1治療模式的選擇 開機后選擇CVVH模式，并選擇前稀釋。因為此項改進是在原本只有單純前稀釋的基礎上按比例增加后稀釋治療。

2.2.2安裝管路與預沖 先按原有CVVH模式操作規程規范連接管路并預沖血濾器，待管路預沖完畢，機器通過自檢后，再按改進組合連接。即將碳酸氫鈉注射液和置換液袋分別掛于機器輸液架上，首先使用輸液器將碳酸氫鈉注射液連接在靜脈壺上，并將輸液器固定于輸液泵上；再用輸液器將置換液和血液循環管路上的動脈或靜脈壺連接(分別代表前后稀釋)，然后將輸液器安裝在另一臺輸液泵上完成準備工作。

2.2.3治療參數的設置 CVVH治療根據病情需要設定各項參數和報警參數，如血泵速度、置換液流速、超濾速度和碳酸氫鈉注射液微泵流速等。另外，將外接置換液的輸液泵流速設定為前置換的20%(通常為300～600 mL/h)，最大不超過：2 000 mL/h-(碳酸氫鈉注射液流速+超濾速度)。其他治療參數機器可自動計算并顯示，各壓力報警范圍上下限機器顯示默認值，可根據實際情況適當調整。

3 護理

治療過程中密切觀察患者的生命體征，包括按時測量血壓及心率等；并應嚴密監測機器運行情況，包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓和膜內壓等變化。 經改造后的貝朗Diapact CRRT機在本院血液凈化中心臨床實踐中應用順利。

4 討論

目前，臨床治療中根據其置換液產生及輸入方式的不同存在多種模式，如前稀釋模式、后稀釋模式及混合稀釋模式[4]。但不管是CVVHDF還是CVVH都存在有前稀釋或后稀釋模式的選擇問題。我科之前主要采用前稀釋的治療模式，其優點為：置換液從血濾器前進入血液，濾器內血液被稀釋，濾器凝血的因素減少，降低了抗凝劑的使用需求；前稀釋有助于蛋白結合毒素的游離，增加蛋白結合毒素的清除；血液稀釋可減少血細胞與膜材的接觸，減少自由基的產生等，提高生物相容性[5]。缺點為：由于稀釋效應，血液在進入濾器的時候溶質濃度明顯降低，導致彌散清除率和對流清除率都顯著降低。為了達到更好的治療效果，往往需要增加置換液的使用量，但與此同時又加重了患者醫療負擔。后稀釋在理論上是最有效率的模式，血液沒有被置換液稀釋，能最大效率地清除毒素，但其缺點在于：治療時濾過分數較高，濾器的凝血風險加大；機器的報警增多，如跨膜壓(TMP)及濾前壓(PBE)等，影響治療完整性的同時也減少了有效治療時間；治療過程中靜脈壓偏高，患者易出現血管痙攣。因為前稀釋和后稀釋各有優缺點，因此，實施前、后混合稀釋成為新的選擇，其有助于充分利用兩者的優點，將成為未來治療模式選擇的新趨勢。混合稀釋是置換液分別從血濾器的前端和后段輸入，這需要CRRT機器最少有4個蠕動泵。而貝朗Diapact CRRT機受制于只有3個泵，傳統上無法開展CVVHDF治療或CVVH混合稀釋。雖然臨床上也具有前后混合的CRRT機型，如金寶prismaflex和費森尤斯Multifiltrate，但為了實現治療“小需求”動輒增加近百萬元購置，設備也使很多醫療機構止步。

本研究通過增加外置輸液泵，改進貝朗Diapact CRRT的管路連接，在原來治療模式的基礎上增加了可應用的模式，擴大了該機型的臨床使用范圍，提高了使用價值。此項改進方法簡單安全，適用于具有該款機型的醫院推廣使用。不過由于機型的限制，與其他專門的CRRT機型在這兩種模式上的應用相比，還存在缺陷。如在設置超濾的時候需要操作者注意計算額外增加的置換液流速；當進行CVVHDF治療的時候置換液受到超濾總速的限制，最大速度不超過2 000 mL/h等。故需引起使用和操作者的重視，在治療時密切關注機器的各項壓力和報警，定時檢查輸液泵的運行和超濾核對，對可能發生的問題做好預判工作和預案處理。希望對貝朗Diapact CRRT機型有豐富經驗的醫護人員能更好地運用此機型，使其具有更高的臨床使用價值。