基于指南的糖尿病高危足患者足部護理教育循證實踐方案的構建

金曉超 吳榮 孫秋子 張翠娣

(1.上海中醫藥大學，上海 201203；2.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032)

糖尿病足(Diabetic foot，DF)是糖尿病一種嚴重的并發癥，是導致糖尿病患者致殘和致死的主要原因之一[1]。DF的預防勝于治療，早期識別糖尿病高危足、實施系統的足部護理教育和對危險因素進行干預，能有效的預防和減少DF的發生[2]。糖尿病高危足即指糖尿病患者足部并發有嚴重的周圍神經病變、自主神經病變和周圍血管病變，有發生足潰瘍的危險，但無破潰的DF[3]。足部護理教育是預防DF的多學科方法之一，系統且強化的健康教育能降低糖尿病高危足患者足潰瘍的發生率、復發率和截肢率[4]。然而，目前我國糖尿病高危足患者的足部護理教育情況不容樂觀，患者足部護理知識缺乏，行為依從性差[5]；護士對足部護理教育證據的實踐率有待提高[6]。我國對于糖尿病高危足患者的足部護理尚無統一科學規范的健康教育方案，在足部護理教育的有效性上存在較大的變異性。本團隊已在前期通過系統檢索、遴選和整合證據，形成了《糖尿病高危足患者健康教育臨床護理實踐指南》[7](以下簡稱《指南》)。 該《指南》為糖尿病高危足患者的足部護理教育提供了指導標準，本研究旨在基于《指南》構建適合我國臨床特定環境的循證實踐方案，為將證據成功轉化至臨床提供證據基礎。

1 資料與方法

1.1證據資料 《指南》從足部護理教育的政策建議、足部評估、教育計劃、實施教育和效果評價5個方面共推薦17條證據，并分別給出了證據等級和推薦級別。

1.2研究方法 以KTA知識轉化模式(Knowledge to action framework,KTA)[8]為理論框架，構建基于《指南》的循證實踐方案，分為確定問題、確定適合引入的證據、評估障礙因素和構建循證實踐方案4個階段。

1.2.1確定問題 證據轉化首先應確定研究問題，以解決證據和實踐之間存在差距[9]。通過咨詢臨床護理專家和初步調研，在試點病房中糖尿病高危足患者健康教育的效果不容樂觀，初步進行文獻檢索發現，國內外已發布多部DF預防與管理指南，健康教育證據充足。因此，本研究確定證據轉化的項目為糖尿病高危足患者的健康教育，旨在解決如何將現有的最佳證據轉化到糖尿病高危足患者健康教育的臨床實踐中。

1.2.2確定適合引入的證據 根據《指南》中的推薦條目形成專家咨詢函，邀請糖尿病科醫師、護理專家和循證護理專家篩選適合進行臨床轉化的證據，通過專家會議法探討各推薦條目在臨床中應用情況(完全應用、部分應用及未應用)，對每個推薦條目進行FAME討論，刪除在試點醫院已完全應用和不適合臨床情境的推薦條目，篩選出適合在試點醫院轉化的推薦條目。本研究所邀請專家均為指南的利益相關人群，參會人員共12名，包括護理學院院長1名、內分泌科科主任2名、科護士長(循證護理專家)1名、內分泌科護士長1名、中醫外科護士長(DF護理專家) 1名、臨床醫生2名、內分泌科護理帶教1名、傷口護理專家1名和臨床護理工作者2名；本科及以上學歷者11名(91.67%)，其中具有碩士學歷者4名(33.33%)；中高級職稱共12名(100%) ；從事該領域工作10年及以上者11名(91.67%)，說明專家的工作經驗都相對豐富，涉及指南實施的各個層面的利益相關人群，使本次會議的專家討論意見具有一定的可靠性和代表性。

1.2.3評估障礙因素

1.2.3.1系統層面 基于篩選出適宜試點醫院轉化的推薦條目，研究小組根據FAME原則制定訪談提綱，對12名專家中的5名專家進行個人深入訪談；制定相應的審查標準和審查方法，對上海中醫藥大學附屬龍華醫院內分泌科的糖尿病高危足足部護理教育流程、規范、制度和資源等進行循證實踐的基線調查。通過個人深入訪談和循證實踐基線調查以評估試點醫院對引入證據的準備度及系統層面在指南實施中潛在的障礙因素及促進因素。

1.2.3.2護理實踐者層面 研究小組采用護士一般資料調查表(自行設計)、糖尿病高危足足部護理健康教育知信行問卷(自行設計)和循證護理實踐準備度評估量表[10]，對試點醫院內分泌科護士進行糖尿病高危足患者健康教育的臨床實踐現況調查，審查對象包括12名護士，明確護理人員在指南實施中潛在的障礙因素及促進因素。

1.2.3.3患者層面 選取2019年4-7月住院的49例糖尿病高危足患者，采用患者一般資料調查表、糖尿病患者足部護理知識問卷、中文版諾丁漢足部護理行為評估量表[11]和DF部自我護理行為量表[12]進行現況調查，分析患者在健康教育方面的障礙因素；對49例患者中的10例患者進行半結構訪談，深入挖掘患者對于實施健康教育推薦意見的真實體驗，明確患者在指南實施中潛在的障礙因素及促進因素。

1.2.4構建循證實踐方案 研究團隊通過頭腦風暴法，根據系統、護理實踐者和患者層面存在的障礙因素制定干預策略；根據引入的推薦意見和干預策略，制定《糖尿病高危足患者足部護理教育循證實踐方案》(以下簡稱《方案》)初稿，形成專家咨詢函，通過專家會議對《方案》初稿進行修訂與完善。邀請12名專家中的8名專家對方案進行論證，包括DF護理專家1名、循證護理專家2名、試點醫院的內分泌科醫生2名、護士長1名和護士2名。論證方案在臨床實踐中的科學性、可行性和應用性，研究團隊根據各專家意見形成《方案》終稿。

2 結果

2.1確定適合引入的證據 根據專家意見，因臨床設備資源的問題，刪除2條推薦意見，分別為推薦意見12(建議DF中或高風險患者穿著治療鞋)及推薦意見15(監測感染)。最終確定15條適合在試點醫院進行轉化的推薦意見表，見表1。

表1 最終推薦意見表

2.2評估障礙因素 通過對系統、護理實踐者和患者3個層面的調查分析，確定為10項主要的障礙因素，研究團隊根據障礙因素制定了相應的干預策略。見表2。

表2 試點科室《指南》實施主要障礙因素及干預策略

續表2 試點科室《指南》實施主要障礙因素及干預策略

2.3構建循證實踐方案 研究小組根據專家意見進行修訂、完善并形成循證實踐方案終稿，《方案》主要包括《糖尿病高危足患者足部護理教育最佳實踐手冊》(以下簡稱《手冊》)、健康教育檔案和《糖尿病高危足患者足部自我護理健康教育臺歷》(以下簡稱《臺歷》)。

2.3.1糖尿病高危足患者足部護理教育最佳實踐手冊 《手冊》內容包括實踐背景、證據來源、證據等級系統、糖尿病高危足患者足部護理教育證據摘要、實踐流程、實踐工具和評估表、實踐內容和參考文獻共8個部分。其中，實踐背景部分簡要介紹循證實踐方案形成的背景和意義；證據來源部分列出了8篇指南的檢索與篩選過程，為循證實踐方案的更新提供依據；證據等級系統部分介紹了GRADE證據等級系統；證據摘要部分介紹了《指南》中的推薦意見、證據等級和推薦等級；實踐流程部分包含糖尿病高危足健康教育多學科合作流程圖和足部護理教育路徑表，為多學科合作團隊提供清晰的職責分工及為護士及相關健康教育提供工作流程；實踐工具和評估表部分為護士在循證實踐過程中提供糖尿病高危足分級工具和足部評估表；實踐內容部分用于指導護理人員進行教育實踐。

2.3.1.1糖尿病高危足患者足部護理教育實踐流程 糖尿病高危足患者足部護理教育實踐流程包含糖尿病高危足多學科足部護理教育合作流程圖和足部護理教育路徑表，見圖1。多學科足部護理教育合作流程圖提供清晰的職責分工、健康教育的實施步驟和內容，為循證實踐提供依據。足部護理教育路徑表為護士在實踐中制定計劃、操作記錄，規范足部護理教育流程。

2.3.1.2糖尿病高危足患者足部護理教育實踐工具和評估表 糖尿病高危足患者足部護理教育實踐工具和評估表為護理人員提供糖尿病高危足風險分級系統，用于識別和評估糖尿病高危足患者；糖尿病高危足患者評估單用于收集患者一般資料、病史資料和足部情況，以評估患者足部潰瘍的危險性。見圖1。

2.3.2糖尿病高危足患者健康教育檔案 糖尿病高危足患者健康教育檔案包括糖尿病高危足患者的知識、信念、行為評價表和臨床結局記錄表，臨床結局記錄表包括患者的一般資料、血糖、糖化血紅蛋白、足潰瘍和截肢(趾)發生次數、高危足分級、胼胝、真菌感染、足部干燥、下肢水腫、嵌甲及趾甲增厚等足部潰瘍前病變情況等。

2.3.3糖尿病高危足患者足部自我護理健康教育臺歷 根據專家會議確定的糖尿病高危足患者足部護理教育循證實踐方案和上一階段確定的行動方案，研究團隊制定了糖尿病高危足患者足部自我護理健康教育臺歷，為糖尿病高危足患者提供書面材料，以供患者自行學習和參考，見圖1。

圖1 《指南》圖、表匯總二維碼

2.3.4相關輔助材料 研究團隊根據上一階段的行動方案制定了足部護理教育相關的輔助材料，包括制作了配套的糖尿病高危足患者足部護理教育視頻；病區走廊增設健康教育宣傳欄；購買足部護理箱，內裝足部檢查鏡子、溫度計、棉質毛巾、尿素霜及直的指甲剪等足部護理用品，用做足部護理實物演示。輔助材料用于促進循證實踐方案有效的轉化的臨床實踐，提高護理工作效率和患者滿意度。

3 討論

3.1基于指南構建糖尿病高危足健康教育循證實踐方案的必要性 DF的預防勝于治療，其中有效的健康教育能降低糖尿病高危足患者足潰瘍的發生率、復發率和截肢率[1]。目前，國際上推薦將足部護理教育作為DF多學科預防方法的一部分，但糖尿病高危足健康教育現狀不容樂觀，臨床上尚缺乏基于循證的臨床實踐方案[6]。因此，如何將最佳證據轉化為可操作性的實踐方案及規范地對糖尿病高危足患者進行健康教育是目前臨床上亟待解決的問題。本研究通過引入適合在特定臨床情境中轉化的最佳證據，依據主要障礙因素，制定糖尿病高危足健康教育循證實踐方案。本研究明確和規范了足部護理教育內容和流程，使《方案》內容全面且具有科學性；通過組建多學科團隊，明確各利益相關人群的職責，保證健康教育工作順利開展；制定糖尿病高危足健康教育流程圖和健康教育路徑表等，優化了健康教育流程，使健康教育的實施路徑化。該《方案》為將證據轉化于臨床實踐提供了理論基礎，以提高健康教育的效果，減少DF潰瘍和截肢的發生。

3.2多學科團隊參與構建糖尿病高危足健康教育循證實踐方案，為方案的實施提供重要保障 糖尿病高危足患者健康教育的開展，需要糖尿病科醫生、糖尿病科護士、DF病醫生、DF病?？谱o士、骨科醫師和血管外科醫師的共同參與[13]。國內外多部臨床實踐指南[14-15]推薦，組建多學科團隊，建立健全團隊的運行模式與管理機制，明確各學科專業人員的職責和相互關系，發揮各?？迫藛T在患者照護中的優勢，形成規范化、標準化的實施方案和操作流程，可有效改善臨床照護質量及患者健康。

3.3糖尿病高危足患者健康教育循證實踐方案的適用性 循證實踐的目的是將現有的最佳證據轉化到臨床中，KTA模式為證據轉化提供了思路和方法[8]。本方案中的《手冊》實踐方案不僅包括了系統的糖尿病高危足足部護理教育知識，也涵蓋了足部護理教育的規范和流程，是臨床實踐中可靠的操作工具。行動方案部分，領導層的支持、動員、鼓勵與督導，可調動實踐者的主動性，提高實踐者對審查標準的執行率，有利于新方案的實施；組織對實踐人員的專業培訓，提高其對方案的理解和重視，提高護理工作質量；實踐者對患者實施結構化教育，包括一對一口頭教育和門診小組會議，同時配合視頻、宣傳展板和足部護理箱等輔助工具，必要時鼓勵家屬共同參與，根據患者足部評估結果、潰瘍風險和個體需求，為患者提供個體化的健康教育；方案實施效果通過評估護士層面(糖尿病高危足健康教育知信行水平和對循證實踐方案的依從性)和患者層面(患者足潰瘍發生率、足部護理知信行水平)，能系統、全面的評價循證實踐的效果。

綜上所述，本研究以KTA知識轉化模式為指導，構建了基于《指南》的循證實踐方案，《方案》具有臨床適用性和可操作性，對糖尿病高危足患者足部護理教育具有指導作用。然而，由于本研究納入的足部護理教育證據質量不高，且多來自國外的循證指南，因此，在今后的研究中，應將該《方案》在具體的臨床實踐環境中進行應用，驗證其應用效果，并定期總結未解決和新出現的障礙因素，不斷修訂完善循證實踐方案。