多維預康復干預在人工全膝關節置換術后患者中的應用及效果觀察

王春燕 付玲玲 韓杰

(山東大學齊魯醫院，山東 濟南 250016)

隨著加速康復外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)的不斷發展，該理念在人工全膝關節置換術( Total knee arthroplasty，TKA)中取得良好效果[1]。有研究[2]表明，術前有循證醫學證據的干預措施可大幅改變患者的預后情況。因此，基于 ERAS術前干預而提出的術前管理新策略-預康復(Rehabilitation)理念已得到越來越多的認可[3-4]。但以往TKA預康復理念主要集中于術前肢體功能鍛煉和心理疏導等單個維度，并未從營養優化、用藥指導及認知強化等多個維度同步進行，且由于管理手段和政策等原因，預康復干預點一般在住院日(同手術日間隔時間較短)，未達到預康復的合理作用時間[5]。鑒此，本研究通過建立多維預康復管理團隊，在擇期手術患者中采用“互聯網+預康復”模式，將多維預康復干預點前移至首次就診日，從7個維度進行TKA預康復干預，探討多維預康復策略對患者不同時期的影響，旨在為醫護人員采取相應的干預措施，改善ERAS實施效果提供理論依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2018年1-9月我院關節外科接受擇期TKA的膝關節骨性關節炎患者108例，本研究經醫院倫理委員會批準。納入標準：接受擇期單側全膝關節置換術者，對側關節無明顯病變；意識清晰，能進行有效交流，家屬及照顧者能有效利用網絡及手機軟件；患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：因其他疾病導致功能障礙者；病情危重或合并嚴重心、肺、腎等重要臟器功能障礙；診斷為精神疾病者；擬接受關節置換翻修手術者；首次就診日至住院日<3周者[6-7]。最終納入患者83例，按照患者入組先后順序隨機分為干預組42例和對照組41例，對照組采用常規護理進行干預，干預組采用多維預康復管理。兩組患者性別、年齡、病程、文化程度及預康復周期(首次就診日至住院日)等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規護理進行干預。(1)院前宣教：發放心理、營養及身體狀況等維度的紙質宣教材料。(2)術前宣教：入院介紹：介紹病區環境、探視陪護制度等；術前指導：禁飲食時間、麻醉方法及有效咳嗽訓練等。(3)圍手術期疼痛管理：患者術后自述疼痛時應用藥物。(4)術后功能鍛煉：手術結束后指導患者做雙下肢踝泵鍛煉；術后指導進行伸膝和屈膝鍛煉；術后3～4 d指導直腿抬高、床邊搭腿坐及站立練習；術后5～7 d借助助行器病室內行走。(5)出院宣教：發放相關康復指導宣傳材料。

1.2.2干預組

1.2.2.1成立管理團隊 團隊由1名醫生、2名預康復專職護士、1名營養師、1名心理醫生和2名大學生志愿者組成，建立一對多的管理模式。醫生負責術前健康評估，用藥指導及手術等；心理醫生負責心理狀態干預及評估；營養師負責營養評估及干預；專職護士負責團隊運行管理及溝通協調；志愿負責信息錄入、統計及數據質量控制。研究開始前，所有團隊成員統一接受相關知識及軟件使用方法的培訓。

1.2.2.2干預方案 采用多維預康復管理進行干預，即從功能鍛煉、藥物優化、生活習慣調整、營養支持、心理支持、認知增強和個體化增強7個維度進行預康復干預。功能鍛煉以奧塔戈運動計劃為基礎[8]，根據TKA特點加強股四頭肌鍛煉、關節活動鍛煉、踝泵練習和膝關節屈伸練習等，強度分為1～4級，干預頻率和強度根據患者個體評估特征而定；藥物優化是根據TKA患者普遍有服藥史情況，對高血壓及腦血管病等基礎病史制定分項藥物優化方案[9]，包括抗凝藥、抗抑郁藥、利尿藥和生物制劑等，如利血平停藥2周以上；生活習慣調整是根據個體化評估特征，進行作息、生活和睡眠習慣的調整，如戒煙限酒、早睡早起及情緒放松等，還包括有效咳嗽和排便練習[9]；營養補充主要是優化術前的營養儲備，針對患者個體情況給予飲食指導，包括改善術前飲食習慣、控制血糖和飲食平衡選擇等[10]；心理支持是指消除患者緊張、焦慮和恐懼等心理，根據個體情況制定放松、呼吸、冥想訓練和定期微信溝通等干預措施[9]，鼓勵患者完成功能鍛煉和營養平衡計劃；認知增強是指從康復知識、病友經驗和成功病例等方面編制宣教課件并定期推送，讓患者了解TKA圍手術期常識，增強其康復的信心[11]；個體化增強是指根據患者個體特征，對上述措施進行單項增強干預，如對依從性低的患者增加與其微信有效溝通次數。多維預康復干預通過“互聯網+預康復”平臺進行，該平臺包括患者端(定制微信公眾號)和醫護端(手機APP+WEB端)組成。患者端利用微信公眾號實現患者多維能力自助評估、康復過程圖文記錄、康復指導方案個性化推送、醫護患溝通和預康復知識推送等功能，由于TKA患者年齡普遍偏大，患者端支持患者和照顧者同步操作，共享數據；醫護端實現患者多維能力量化評分和康復記錄的查詢、康復指導方案交互式定制、醫護患康復互動和重點指標報警等功能。

1.2.2.3干預方法 患者自首次就診日關注并注冊“快速康復”微信公眾號，由患者或照顧者自助完成基本信息登記，通過公眾號進行心理、營養及身體狀況等維度的能力自助評估，管理團隊結合評估結果、個體特征及就診記錄制定個體化預康復方案，并利用平臺推送給患者，患者根據推送的方案進行預康復，過程中管理團隊成員密切追蹤患者預康復進程并進行一對一指導。

1.3觀察指標及評價標準 (1)膝關節屈曲度(Range of motion，ROM)[12]：指導患者取側臥位，下腿彎曲，待測腿伸直，將量角器“0”點對準股骨外側踝，固定臂與股骨縱軸平行、移動臂與脛骨縱軸平行，于首次就診日、住院日、術后3 d、術后1周、術后4周進行測量。(2)美國紐約特種外科醫院膝關節評分 (Hospital for special surgery knee score,HSS)[13]：于首次就診日、住院日、術后3 d、術后1周、術后4周采用HSS對患者膝關節進行評分，滿分為100分，<59分為差，60～69分為一般，70～84分為良好，85分以上為優。(3)疼痛視覺模擬評分(Visual analogue scale/score,VAS)[14]：于首次就診日、住院日、術后3 d、術后1周、術后4周采用VAS評估患者疼痛程度(運動狀態)，0分為無痛，10分為劇痛。(4)焦慮自評量表(Self-rating anxiety scale,SAS)[15]：于首次就診日、住院日、術后3 d、術后1周、術后4周采用Zung W K[15]于1971年編制的SAS對患者的焦慮程度進行評價，該量表有20個條目，采用1～4級評分法，標準分的分界值為50分。(5)吹氣球直徑、肺活量和BMI指數：于首次就診日和住院日對患者吹氣球直徑、肺活量和BMI進行測量[16]。(6)術后住院天數和患者就醫過程滿意度：統計患者術后住院天數，并對患者就醫過程滿意度進行評估，滿意度采用自行設計的調查問卷進行評估，滿分100分，<59分為差，60～69分為一般，70～84分為良好，85分及以上為優。

2 結果

2.1兩組患者首次就診日、住院日、術后3 d、術后1周及術后4周ROM比較 見表2。

表2 兩組患者首次就診日、住院日、術后3 d、術后1周及術后4周ROM比較 度

2.2兩組患者首次就診日、住院日、術后3d、術后1周及術后4周HSS評分比較 見表3。

表3 兩組患者首次就診日、住院日、術后3 d、術后1周及術后4周HSS評分比較 分

2.3兩組患者首次就診日、住院日、術后3 d、術后1周及術后4周VAS評分比較 見表4。

表4 兩組患者首次就診日、住院日、術后3 d、術后1周及術后4周VAS評分比較 分

2.4兩組患者首次就診日、住院日、術后3 d、術后1周及術后4周SAS評分比較 見表5。

表5 兩組患者首次就診日、住院日、術后3 d、術后1周及術后4周SAS評分比較 分

2.5兩組患者首次就診日和住院日吹氣球直徑、肺活量和BMI比較 見表6。

表6 兩組患者首次就診日和住院日吹氣球直徑、肺活量和BMI比較

2.6兩組患者術后住院天數和就醫過程滿意度比較 見表7。

表7 兩組患者術后住院天數和就醫過程滿意度比較

3 討論

3.1多維預康復干預使患者在住院日就能具備良好的機體條件 本研究結果顯示，實施多維預康復干預后患者SAS評分和肺活量均有明顯提高，說明患者的身體能力、肺功能狀態和心理狀態均優于干預前。分析原因：對TKA患者自首次就診日就實施預康復干預，將術前準備前移至院前，患者就診確定擇期手術在院外等待床位期間即進入術前準備階段，期間給予7個維度的健康評估與預康復干預；TKA患者年齡普遍較大，存在營養不均衡、心理焦慮、基礎病種用藥復雜及不良習慣較多等問題，患者通過預康復后，以快速康復為目標，從7個維度全面梳理需要調整、優化、疏導和解決的術前高影響因素，不僅使患者具備全面良好的心理生理條件迎接手術，也提高了其依從性和自護能力，為住院后及時進行手術奠定基礎。本研究中BMI改善不明顯，原因可能與預康復時間短及對改善BMI促進預后的宣教沒有重視，導致患者依從性降低有關。

3.2多維預康復干預可有效促進患者術后康復 TKA的治療方法已經普及，但現階段對 TKA預康復理念仍未得到足夠的重視。本研究中，干預組患者術后3 d及1周的ROM、HSS、VAS和SAS評分顯著優于對照組(P<0.05)，且術后住院時間也顯著低于對照組(P<0.05)。分析原因：通過對患者進行運動鍛煉、營養補充和認知增強等方面的系統性、漸進式和全方位的干預，使其機體能力、心理狀態、生活習慣和基礎病種改善等方面同術后康復緊密結合，有效保證了患者術后的康復速度和質量，達到最大化輔助手術治療的目標。但術后4周兩組患者SAS和HSS評分基本無顯著區別，說明多維預康復可明顯提升術后早期康復效果，但并不是唯一因素，如同術后的多維度康復干預配合，效果會更好。

3.3基于信息化手段的預康復工作可明顯提高TKA圍手術期管理水平 限于多種條件，TKA患者以往只能自住院日接收預康復管理，對于院前預康復管理缺乏必要的技術手段和經驗，通過電話方式的院前指導工作量大且不能適應預康復的康復指導、激勵、評估及跟蹤等工作，利用“互聯網+預康復”平臺不僅可將大量預康復經驗、知識和指導以圖文及小視頻等方式快速傳播到患者端，還可利用定制公眾號實現自助評估、康復提醒和醫護患實時互動等工作，提升了患者及照顧者的參與熱情，降低了管理團隊的工作量，積累了大量康復數據。在增加平臺內置評估量表、課件及數據后，還可用于術后及院后延伸護理，從而提升整個TKA圍手術期管理水平。

綜上所述，本研究制定了TKA術前7個維度的預康復干預具體內容，積累了針對不同個體患者的預康復方案，確定了以首次就診日為干預起始點，利用信息化平臺進行預康復管理的干預方式，從膝關節活動度、HSS、VAS、術后住院天數等9個指標對預康復方案進行評估，取得了較好的結果，其它ERAS領域也可參照本研究成果進行預康復管理，達到改善手術患者預后，提高ERAS效能的作用。