不同眼部干預方式對重癥監護昏迷患者的影響

季曉亮 施金龍 陳曉艷 秦殊 陳穎曦 毛益萍 張娟娟

(南通大學附屬醫院神經外科，江蘇 南通 226001)

重癥監護昏迷患者病情兇險且進展迅速，患者通常存在多種削弱眼保護機制的危險因素，發生眼部并發癥的概率較高[1]。尤其是實施機械通氣及存在昏迷者，由于疾病或治療藥物會造成患者眼瞼閉合狀況異常和眼表淚液缺失等狀況[2-3]。重癥監護昏迷患者的眼角是其眼部最易受損部位，有研究[4]表明，重癥監護室患者角膜上皮脫落發生率在3.33%～22.00%。若眼角膜在空氣中暴露時間過長則會引發潰瘍和發炎等癥狀，嚴重者會出現白斑、穿孔及失明[5]。因此，強化重癥昏迷患者的眼部干預尤為重要，但目前尚缺乏統一標準，更多是根據干預人員臨床經驗，具體措施存在主觀性及隨意性現象。鑒此，本研究對我院收治的重癥監護昏迷患者，分別給予聚乙烯薄膜、凡士林紗布及一次性醫用水凝膠眼貼進行干預，以期為臨床選擇提供參考借鑒。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年2月-2019年2月我院收治的重癥監護昏迷患者150例，本研究已通過醫院倫理委員會審核并備案(編號：2017-L059)。納入標準：年齡>18歲；格拉斯哥昏迷(GCS)評分≤8分；初檢未見角膜上皮脫落；患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：治療中斷(干預3 d恢復意識，眼部恢復正常活動)或死亡；存在眼瞼病變和缺損；存在面部或眼部損傷；對此次使用藥物過敏；伴隨角膜疾病；有角膜手術史。所有患者按隨機數字表法分為A組(凡士林紗布)、B組(一次性醫用水凝膠眼貼)和C組(無菌聚乙烯薄膜)，每組各50例。干預第5天，A、B、C 3組各有3、4、1例患者蘇醒，所以干預第5天時A組為47例，B組為46例，C組為49例。3組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1A組 實施常規干預，對雙眼瞼閉合不全患者采用無菌生理鹽水清潔其眼瞼，用膠布貼合其上下眼瞼，并用凡士林紗布覆蓋眼部，每隔8 h觀察患者眼部狀況，做好觀察記錄。

1.2.2B組 采用一次性醫用水凝膠眼貼對患者眼部實施干預，干預人員先用無菌生理鹽水對患者眼部進行清潔，再用一次性醫用水凝膠眼貼的上半部貼敷于患者上眼瞼，下拉閉合眼瞼后，用眼貼下半部貼于患者下眼瞼。在輔料外觀呈乳白色或發生破損和污染等情況后進行更換，更換前用無菌生理鹽水沖洗結膜囊，每隔8 h觀察患者眼部狀況并做好觀察記錄。

1.2.3C組 采用聚乙烯薄膜對患者眼部實施干預，使用前用無菌生理鹽水對患者眼部進行清潔，再用聚乙烯薄膜覆蓋患者雙眼，上至眉毛，下至顴骨，兩側至太陽穴，完全覆蓋眼周，更換頻率2次/d，每隔8 h觀察患者眼部狀況并做好觀察記錄。

表1 3組患者一般資料比較

1.3觀察及評價指標 觀察實施眼部干預后第3天和第5天患者角膜上皮細胞脫落情況及其他眼部并發癥發生率。(1)角膜上皮細胞脫落情況：請專業眼科醫師會診，對患者的眼部情況進行檢測。角膜病變分級標準[6]：角膜完整為0級；角膜下1/3發生點狀的上皮脫落為1級；超過角膜下1/3的范圍發生點狀的上皮脫落為2級；角膜發生大片上皮脫落為3級；角膜上皮脫落伴基質發白為4級；基質瘢痕為5級；發生細菌性角膜炎為6級。(2)其他眼部并發癥：觀察并記錄3組患者結膜紅腫、暴露性角膜炎及眼部分泌物發生例數，計算并發癥發生率。

2 結果

2.13組患者干預第3天和第5天角膜上皮細胞脫落情況比較 見表2。

表2 3組患者干預第3天和第5天角膜上皮細胞脫落情況比較 例(%)

2.23組患者干預第3天和第5天其他眼部并發癥發生率比較 見表3。

表3 3組患者干預第3天和第5天其他眼部并發癥發生率比較 例(%)

3 討論

3.1重癥監護昏迷患者實施有效眼部護理干預的重要性 重癥監護病房患者病情復雜且嚴重，大部分會伴隨各功能器官受損情況[7]。研究[8]表明，重癥監護室中存在眼部并發癥的患者占37.5%～70%。正常健康人體憑借眼瞼、眼淚及眼眉有效保護視器官不受損害，但意識障礙昏迷患者存在瞬目反射消失、眼瞼異常閉合及眼表淚液缺失等情況，因此其眼角膜會出現干燥和損傷狀況[9]。加之使用機械通氣和鎮靜藥物,均會造成患者眼角發生暴露性病變，部分經鼻氣管插管患者為避免氣管導管脫出，用膠布固定，但膠布粘貼位置或患者臥位不當，均會影響其頭面部靜脈回流，造成靜脈充血，眼內壓上升、眼結膜出現充血水腫，導致患者眼瞼難以閉合，結膜暴露于空氣中，引發角膜干燥[10]。此外，機械通氣患者使用呼氣末正壓會顯著增加胸腔內壓，使靜脈回流受阻進一步加重，造成患者眼部癥狀加重，患者可出現角膜穿孔，嚴重者會引發失明，因此，應給予患者有效干預。

3.2一次性醫用水凝膠眼貼可顯著改善重癥監護昏迷患者角膜上皮細胞脫落情況，降低結膜紅腫、暴露性角膜炎和眼部分泌物發生率 吳文利[11]研究發現，醫用水凝膠眼貼在全麻俯臥位手術中可較好保護患者眼部；吳巧琴[12]研究結果中，全麻下頭頸部手術患者采用醫用水凝膠眼貼預防眼睛術后并發癥效果優于紅霉素眼膏聯合3M膠布，且操作簡單。本研究結果顯示：B組干預第3天和第5天的雙眼陰性角膜上皮細胞脫落率高于A組和C組，差異有統計學意義(P<0.05)；B組和C組干預第3天和第5天結膜紅腫、暴露性角膜炎及眼部分泌物發生率均低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；但B組與C組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。表明聚乙烯薄膜和一次性醫用水凝膠眼貼均可有效降低角膜上皮細胞脫落及其他眼部并發癥發生率，且一次性醫用水凝膠眼貼效果更佳。分析原因：一次性醫用水凝膠眼貼作為彈黏性水膠體敷料，其閉合性敷料產生低氧張力，可促進患者眼部局部微循環，改善組織缺血和缺氧狀況，且其表面為半透膜，具有防水作用，因此，可有效避免汗液對皮膚造成的刺激[13]；一次性醫用水凝膠眼貼表面光滑，其機械閉合及濕潤緩解可使患者眼部處于密閉和潮濕的狀態，對眼部起到物理隔離和遮蓋作用，且其含水量達70%以上，符合眼睛局部人體工程學的水滴樣結構，可使眼睛局部環境處于高濕潤狀態。支撐層為無紡布，隔離層為聚乙烯膜，避免異物和水凝膠直接接觸，同時，其適宜的粘附性能保持眼睛的上下眼瞼閉合，減少對皮膚的摩擦，因此可顯著降低角膜上皮細胞脫落及其他眼部并發癥的發生率[14]。但使用一次性醫用水凝膠眼貼膜與聚乙烯薄膜之間無統計學意義的原因，可能與本研究所述例數不多有關。建議今后進一步擴大樣本量。

綜上所述，采用一次性醫用水凝膠眼貼對重癥監護昏迷患者眼部實施干預效果顯著，可改善角膜上皮細胞脫落情況，降低并發癥發生率，值得推廣。