新型冠狀病毒肺炎個人防護裝備使用的證據總結

葉麗 黃厚強 劉琰 郭聲敏 鄭思琳

(1. 西南醫科大學護理學院，四川 瀘州 646000；2.西南醫科大學附屬醫院，四川 瀘州 646000)

2019冠狀病毒病(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)[1]，常見體征為呼吸道癥狀、發熱、咳嗽、氣促和呼吸困難等，嚴重者可導致嚴重急性呼吸綜合征、腎衰竭，甚至死亡[2]。該病毒具有較強的傳染性，經呼吸道飛沫和接觸傳播是其主要的傳播途徑[3]。臨床醫務人員不僅面臨工作強度的增加，還面臨著較高的被感染風險。雖然醫護人員在對COVID-19患者的醫療和護理過程中均佩戴了個人防護裝備，但可能是由于高風險暴露操作(如吸痰、霧化、氣管插管、咽拭子標本采集等)過程中因個人防護不足或存在過失環節而引起感染[4]。個人防護裝備(Personal protective equipment, PPE)是指為減少醫務人員在接觸感染和污染物表面時的暴露風險而設計的防護裝備，在進行隔離防護、降低醫院感染率中起著重要作用。本研究通過系統檢索國內外有關COVID-19個人防護的相關研究，并運用循證護理的方法對相關證據進行總結，旨在為臨床醫務工作者面對COVID-19的個人防護提供參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略 根據循證檢索資源的“6S”模型自上而下的原則檢索新型冠狀病毒肺炎個人防護裝備相關的所有指南、證據匯總、證據摘要、系統評價、研究摘要及原始研究。以 “新型冠狀病毒or 新型冠狀病毒感染肺炎or肺炎or病毒性肺炎”AND“個人防護裝備or防護裝備or防護or 預防措施”為中文檢索詞，以“novel coronavirus or 2019-nCoV or Novel Coronavirus-Infected Pneumonia or NCIP or NCP or COVID-19 or pneumonia” AND “personal protective equipment or protective equipment or prevention measures”為英文檢索詞，檢索OVID-JBI、Up ToDate臨床顧問、BMJ Best Practice、Cochrane Library、國際指南協作網(GIN)、英國衛生保健機構(NICE)、PubMed、中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫、維普中文科技期刊數據庫(VIP)、世界衛生組織(WHO)、中國疾病預防控制中心和中華人民共和國國家衛生健康委員會網站內所有新型冠狀病毒肺炎個人防護裝備使用的相關證據，并對以上檢索詞采取不同的檢索策略，檢索時限為建庫至2020年3月。

1.2文獻的納入和排除標準 納入標準：(1)研究內容為新型冠狀病毒肺炎個人防護相關文獻。(2)證據類型為指南、證據總結、最佳實踐、專家共識、系統評價等。(3)有證據質量分級和(或)推薦強度分級。(4)對于已經更新、修訂的指南納入最新版。(5)符合上述要求的中英文文獻。排除標準：(1)信息不完善的指南、證據總結、最佳實踐、專家共識、系統評價等。(2)直接翻譯的指南。(3)對其他指南進行總結的指南。

1.3文獻質量評價標準

1.3.1指南 采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統》(Appraisal of guidelines for research and evaluation, AGREE II)[5]質量評價標準。包括范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、清晰性、應用性、編輯的獨立性6個維度共23個條目和附加的2個全面評價條目。每個條目1～7分，1分表示指南完全不符合該條目，7分代表完全符合，得分越高說明該條目符合程度越高。每個維度得分等于該維度所有條目分數的總和，然后計算各維度的標準化總分=[(所有評價者的評價總分-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)]×100%。2個全面評價條目即指南的總體質量得分，按1～7分進行評分，可能最高質量為7分，可能最低質量為1分；以及是否推薦使用，標準化處理結果≥60%為強烈推薦，30%～60%為推薦，<30%為不推薦。

1.3.2專家共識及專家意見 采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2016)專家共識評價標準[6]，專家共識及專家意見的評價包含6個項目。

1.3.3系統評價 采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2016)系統評價標準[7]，系統評價論文的評價包含11個評價項目，評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。

1.3.4證據總結 追溯證據所依據的原始文獻，根據原始文獻類型選擇澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2016)相對應的評價標準。

1.4文獻質量評價過程 由4名接受過系統化、規范化循證培訓的研究人員，按照上述評價標準，對納入指南分別獨立進行質量評價；由2名研究人員對專家共識及專家意見、系統評價、隨機對照試驗進行獨立評價，當意見不一致出現分歧時，由第3名循證小組成員進行判斷，最終達成一致意見。當不同來源的證據結論有沖突時，本研究遵循循證證據優先、高質量證據優先、近期發表優先、國內指南優先的納入原則[8]。

2 結果

2.1文獻檢索路徑及結果 見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2納入文獻的一般特征 通過對上述數據庫和網站進行檢索，共納入文獻11篇，包括臨床指南6篇[9-14]，專家共識3篇[15-17]，證據總結2篇[18-19]。納入文獻的一般特征，見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.3納入文獻的質量評價結果

2.3.1指南的質量評價 共納入6篇指南[9-14]，均由4名接受過系統化、規范化循證培訓的研究人員使用AGREE II獨立評價，各領域標準化百分比及推薦級別,見表2。

表2 指南的質量評價結果 %

2.3.2專家共識的質量評價結果 本研究共納入專家共識3篇[15-17],評價結果見表3。

表3 專家共識質量評價結果

2.3.3證據總結的質量評價 本研究納入的2篇證據總結[18-19]，通過追溯證據的原始文獻,所采用的證據來源于1篇指南[20]、2篇系統評價[21-22]和1篇專家意見[23],經評價后納入。

2.4證據的歸類及匯總 本研究采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據分級及證據推薦級別系統(2014)[24]對納入的證據進行分級和評定推薦級別。按照文獻設計類別，最終將證據分為Level1～Level 5五個等級，預分級后在JBI的FAMA結構指導下，根據證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義確定證據的推薦強度，即A級推薦(強推薦)、B級推薦(弱推薦)，結果見表4。

續表4 新型冠狀病毒感染肺炎個人防護裝備使用的證據總結

3 證據描述

3.1PPE使用原則 在COVID-19疫情期間，醫務人員的安危直接關系到疫情防控的成效。醫務人員進入隔離區域前，必須接受正確穿脫PPE的培訓且考核合格[10-11，16]，使用時應選擇大小合適且符合國家規定的相關標準的醫用防護裝備[9，13，16]。PPE必須完全覆蓋衣服和皮膚，且完全保護黏膜[10-11，15-17]，以防職業暴露。因此，醫務人員可將頭發剪短，保證帽子能夠全面覆蓋，從而起到保護作用。有研究[25]指出，不適當使用或缺乏使用PPE是發生醫務人員感染的重要因素之一，錯誤的使用方法會增加感染的暴露風險。建議減少穿脫PPE的次數，避免污染和職業暴露增加[15]。眾多研究者指出，脫卸PPE過程是造成感染率增加的重要環節，其中最易污染部位包括雙手、頸部以及肩部等位置[18,26-27]。因此，醫務工作者需先處理好個人問題，提前進食，排空大小便，有條件者可選擇尿不濕[16]。醫務工作者在穿PPE前要檢查其完整性，有破損立即棄用[16，25]。徐欣等[28]指出，通過設立專職防護班人員對PPE穿脫進行檢查及監督，并協助其檢查密閉性，有利于提升醫務人員的安全管理。中國疾病預防控制中心指出，脫掉PPE的順序原則上是先脫污染較重和體積較大的物品，后脫呼吸道、眼部等最為關鍵防護部位的防護裝備[12]，在脫PPE過程中，也應避免接觸面部等裸露皮膚和黏膜。

3.2不同種類PPE的推薦意見 常見醫用防護用品包括口罩、一次性帽子、醫用手套、防護服、隔離衣、護目鏡/防護面屏、靴套、鞋套等，應選擇符合標準的防護裝備，如選擇符合GB19083-2010的醫用防護口罩，符合YY0469-2011醫用外科口罩，符合GB19082-2009防護服等[14,16]。醫用外科口罩每4 h更換1次，口罩有破損或有飛沫噴濺時隨時更換[9,11，13,14,16,18]，注意更換口罩時手不可觸及口罩外側面，并避免口罩觸碰其它衣物或物品，摘口罩后進行手衛生[16,25]，在任何情況下都不建議使用布(如棉或紗布)口罩[18]。推薦發熱門診、隔離病房等醫護人員佩戴符合GB19083-2010的醫用防護口罩，并進行密閉性能檢測[9,13-14]，可配合以下動作：正常呼吸、深呼吸、左右移動頭部、上下移動頭部、說話、再次正常呼吸[29]。為避免交叉感染，禁止戴手套、護目鏡、防護面罩/防護面屏、穿隔離衣、防護服等離開診療區域[13-14]，嚴格按照不同區域的防護標準裝備PPE。鑒于COVID-19的傳染性較強，戴手套前應進行手部健康評估(如評估需要覆蓋的破損或疑似破損區域)[13，19]。手套大小應合適，在佩戴前做簡易充氣檢查，確保手套無破損。戴手套前及脫手套后必須立即進行手衛生[16，19]，但應避免過度洗手或長時間戴手套，以免引起刺激性皮炎。若環境中有大量體液、血液、嘔吐物、排泄物，則應加穿防水圍裙、長筒膠靴。鑒于氣溶膠傳播為COVID-19的傳播方式之一，如進行產生大量氣溶膠的操作(如支氣管鏡檢、氣管插管、氣道抽吸等)，宜佩戴全面型自吸過濾式呼吸器或動力送風呼吸器等[11]。調查顯示，在COVID-19疫情防控中，醫務人員的安全防護存在過度防護和防護不足兩種傾向[30]。因此，建議醫務人員應基于標準預防理念，根據診療操作的風險合理選擇防護裝備，詳見證據17～19。

3.3PPE穿脫流程 在COVID-19疫情期間，各醫療機構相繼開展個人防護的相關培訓，醫務人員在培訓及考核合格以后方可上崗。為了減少暴露、降低感染的風險，穿脫PPE的流程至關重要，且在各指南或推薦實踐中也有非常細致的方案，并且還發布了示教視頻，總結如下：(1)穿PPE流程:更換專用工作服和工作鞋、手衛生、戴一次性圓帽、戴醫用防護口罩、戴里層一次性乳膠手套、戴護目鏡/防護面罩、穿防護服(無腳套防護服加穿防水靴套)、穿一次性隔離衣(根據需要)、戴一次性乳膠手套[11，13-14]。(2)脫PPE流程:手衛生、更換外層手套、手衛生、摘全面性防護面罩、手衛生、脫一次性隔離衣，脫外層手套、手衛生、摘護目鏡/防護面罩、手衛生、摘一次性圓帽、手衛生、脫里層一次性乳膠手套、手衛生、摘醫用防護口罩、手衛生，沐浴更衣[11，13-14]。

3.4穿脫PPE的注意事項 由于該病毒的主要傳播途徑為經呼吸道飛沫和接觸傳播，口罩和護目鏡的正確穿戴尤為重要。因此，建議醫護人員在戴口罩前檢查口罩或護目鏡的完整性以及松緊帶，有異常立即棄用[9,16]。鑒于脫卸PPE過程是造成感染率增加的重要環節，尤其是在脫被污染的PPE時，建議先用75%酒精噴至全身，稍等片刻再脫防護裝備[16]，以免在脫卸過程中造成感染。脫卸的防護用品不可重復使用，需進行更換[11,14,16]，以免造成污染。有專家指出，在穿戴PPE工作時，注意控制工作時間，工作前后補充水分，避免因熱負荷引起的相關疾病[16]。醫務工作者為了降低穿脫PPE帶來的污染及浪費，通常連續工作數小時也不曾進飲進食，為了避免引起相關疾病，建議醫務工作者在工作后及時補充足夠的水分。在本次抗擊COVID-19過程中，醫務人員除了有感染COVID-19的危險，還有長期使用PPE帶來的并發癥，其中，最常見者為因佩戴防護面罩導致的器械相關壓力性損傷[31]。有研究[32]顯示，醫院獲得性壓力性損傷的發病率為5.4%，其中，34.5%為器械相關壓力性損傷，使用醫療器械者發生壓力性損傷的危險是未使用者的2.4倍。因此，建議醫護人員在穿戴PPE期間隨時評估額部、鼻部、面頰和耳后等易受損區域皮膚的完整性、顏色、感覺及溫濕度等[16，18]，在保證防護效果的前提下，建議每2～4 h更換防護用具位置或摘除，使局部壓力重新分配[16]，降低發生器械性壓力性損傷的風險。

4 小結

在COVID-19疫情期間，醫務工作者要嚴格按照相關指南及標準使用個人防護裝備，做好自我防護。本研究嚴格按照循證的方法對PPE的使用進行證據總結，旨在為臨床醫務人員的個人防護問題提供可靠的循證醫學證據支持。本研究采用的證據主要來源于國內外相關權威機構近期發布的相關指南及專家共識，證據可信度較高，且針對COVID-19疫情期間醫務人員的防護具有較大的適用性。但由于本次疫情較為緊急，故相關指南及準則仍在不斷更新，建議在證據轉化與應用時，結合自身情況及臨床實際情況實施。