基于德爾菲法與層次分析法的糖尿病社區管理質量指標體系的構建

王志芳 李波 胡玉華 王斐

(1.哈爾濱醫科大學附屬第四醫院內分泌科，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江省醫院內分泌科，黑龍江 哈爾濱 150036)

糖尿病具有發病率高且并發癥多的特點，是嚴重影響公共衛生健康的慢性進展性疾病。2015年，全球超過347 百萬人罹患糖尿病，預計至2030年，將有439百萬人患有糖尿病，其中發展中國家糖尿病發病率逐年增加[1]。美國等發達國家的糖尿病管理已發展完善，由護士主導的社區衛生服務中心承擔著糖尿病防治管理的重任[2]。糖尿病已成為我國重點防治疾病之一[3]，而社區衛生服務中心具有連續性和綜合性強的特點，逐步承擔起糖尿病綜合防治的重擔[4]。目前，僅有少量文獻闡述了糖尿病管理的質量評價指標體系[5]，其重點在糖尿病的結局指標，缺乏過程控制的質量指標，亦未體現社區衛生服務中心的管理質量指標。 “結構-過程-結果”理論認為，照護項目的結構、過程和結果相輔相成，良好的結構能更好地保證良好的過程，繼而達到良好的結果。因此，本研究將以 “結構-過程-結果”模型為基礎，采用文獻分析、德爾菲法和層次分析法，構建糖尿病社區管理管理質量指標體系，為提升我國社區糖尿病防治質量提供參考依據。

1 糖尿病社區管理質量指標體系的構建

1.1成立專家協調小組 本研究由5名成員組成，其中包含主任護師1名、副主任護師1名、主管護師2名和碩士研究生1名，負責制定專家納入標準，編制專家咨詢問卷，發放并回收專家咨詢問卷，對專家意見進行整理、匯總、分析和討論，并進行修訂。

1.2制定專家咨詢問卷 系統查閱和篩選國內外文獻，檢索中國知網(CNKI)、萬方、維普、PubMed、Elsevier Science Direct、Ovid、The Cochrane Library及Joanna Briggs Institute等中英文數據庫，以“糖尿病”“社區管理”“質量”“指標”“diabetes”“community”“management”“quality”“index”為關鍵詞，共檢索了2 392篇文獻，基于文章摘要初步篩選出29篇文獻。初篩后文獻經過質量評價，最終納入2篇糖尿病管理指南[6-7]和3篇糖尿病管理質量指標相關的文獻[2,8-9]作為糖尿病社區管理指標體系的依據。同時，本研究采用“結構-過程-結果”模型為理論框架[10-11]，該模型是由Donabedian[11]提出，認為照護管理的結構、過程和結果是相輔相成的，并且可對每一階段的任何特殊部分的質量進行評價。目前廣泛用于居民醫療保險體系的構建，也逐步應用于護理服務管理項目質量指標體系的構建。

1.3基于指南、文獻基礎和“結構-過程-結果”理論模型初步制定了糖尿病社區管理質量指標體系

1.3.1選擇函詢專家 選擇專家時，綜合考慮專家教育經歷、理論知識、工作經歷等儲備情況，以保證專家的權威性。當存在不同意見時，及時與專家溝通，以保證指標的可靠性。采用方便抽樣方法，選取來自北京、上海、天津、武漢和南京等5個城市的25名專家，涵蓋糖尿病領域、社區護理領域、護理管理領域、健康教育和公共衛生5個領域。納入標準：相關領域10年以上的工作經驗；副高及以上職稱；本科及以上學歷；愿意參與本研究。

1.3.2專家函詢方法 通過郵件的方式對專家進行2輪的問卷函詢，包括3個部分：(1)致專家信：詳細介紹本研究背景、內容、意義、研究方法、咨詢方式、研究者聯系方式和致謝。(2)問卷正文：羅列各級指標，請專家依據自己的判斷對各個指標進行評價，采用Likert 5級評分法(“5=非常同意，4=同意，3=一般，2=不同意，1=非常不同意”)進行評分，對應的建議欄可填寫對此指標的建議，問卷結束處的備注欄可填寫對此問卷的建議以及需要增加或刪減的指標等。(3)專家一般情況調查表：包括專家基本信息、對指標的熟悉程度及判斷依據。共進行2輪專家函詢，根據專家會議意見進行調整，形成第1輪專家咨詢問卷，包含3個一級指標、10個二級指標和60個三級指標；專家協調小組整理、匯總和討論專家的建議，對于專家協調小組與專家意見不一致的情況或未能充分理解專家的建議的情況，由專家協調小組中的主管護師與相關專家進行電話咨詢或面對面咨詢，并結合專家的文字版意見進行修改。綜合所有意見后，修訂形成第2輪專家咨詢問卷，包括2個部分：(1)咨詢問卷修訂說明：簡要介紹第1輪專家意見及修訂部分。(2)問卷正文同第1輪。咨詢結果以重要性賦值均數>4.50，變異系數<0.30為標準。

2 結果

2.1專家函詢結果

2.1.1專家的一般資料 25名專家中男14名，女11名，年齡35～52歲 ，平均(45.35±6.91)歲；工作年限10～40年，平均(23.41±5.84)年；職稱副高級19名(76.0%)，高級6名(24.0%)；文化程度本科6名(24.0%)，碩士17名(68.0%)，博士及以上2名(8.0%)；工作領域糖尿病5名(20.0%)，社區護理5名(20.0%)，護理管理5名(20.0%)，公共衛生5名(20.0%)，健康教育5名(20.0%)。

2.1.2專家積極系數 積極系數采用問卷的回收率情況表示。第1輪和第2輪咨詢問卷有效回收率均為100%。第1輪專家咨詢中有16名專家提出了文字性意見，占64.00%，第2輪專家咨詢中有11名專家提出了文字性意見，占44.00%。

2.1.3專家權威系數 專家權威系數(Cr)=[熟悉程度系數(Cs)+判斷依據系數(Ca)]/2，Cr>0.7為可信程度較高，Cr>0.8說明可信程度高[12]。其中，熟悉程度系統和判斷系數依據專家一般資料調查表中對指標體系的熟悉程度和判斷依據得分進行計算，25名專家熟悉系數、判斷系數和權威系數分別為0.87、0.94和091。

2.1.4專家協調程度 采用CV及Kendall'sW，第2輪咨詢問卷中，一級、二級、三級指標CV分別為0～0.03、0～0.06、0.01～0.11，Kendall'sW分別為0.506、0.578和0.497，經χ2檢驗，P<0.001。

2.2糖尿病社區管理質量指標體系 本研究于2018年7-9月完成了2輪專家咨詢，最終版的指標體系包含3個1級指標，10個2級指標， 62個3級指標。糖尿病社區管理質量指標體系層次單排序一致性檢驗中C.R.分別為0.044 7～0.045 6，層次總排序一致性檢驗中各指標層C.R.分別為0.042和0.041。最終確定的評價指標體系的權重及組合權重。見表1。

表1 糖尿病社區管理指標體系的權重及組合權重

續表1 糖尿病社區管理指標體系的權重及組合權重

3 討論

3.1糖尿病社區管理質量指標體系的科學性 本研究在制定專家咨詢問卷過程中，系統檢索國內外糖尿病防治指南及相關文獻，篩選出高質量的文獻作為編制問卷的條目基礎。同時以“結構-過程-結果”模型[11]為理論框架構建指標體系，保證指標體系的全面性、可測量性和實用性[13]。參與本研究的專家來自北京、上海、天津、南京和武漢等社區衛生服務發展較好的城市，專家主要領域也涵蓋了糖尿病、社區護理、護理管理、健康教育和公共衛生5大領域，充分發揮了多學科交融的力量。參與咨詢的專家經驗豐富，對糖尿病社區管理較為熟悉。2輪專家咨詢中，咨詢問卷回收率均為100%，分別有16名和11名專家提出了文字性意見，表明專家的積極性高。專家權威系數Kendall'sW系數為0.91，表明咨詢結果可靠。

3.2糖尿病社區管理質量指標體系的可操作性 層次分析法確定權重保證了本研究所構建的糖尿病社區管理質量指標體系的可操作性。采用重要性賦值均數差值構建Saaty標度，將專家的主觀判斷數值化，進而通過多目標決策分析，形成有據可依的權重結果[14]。本研究旨在構建可直接應用于社區衛生服務中心的糖尿病社區管理質量的評價工具，指標體系涵蓋糖尿病防與治的各個方面，構成要素較多。情景模擬教學質量的評價工具，指標涉及教學的各個環節，整體評價指標構成要素較多。因此，采用重要性賦值均數差值構建Saaty標度，確定判斷矩陣，層次單排序、總排序一致性檢驗C.R.<0.10，表明了結果的科學性。專家咨詢法與層次分析法的融合，量化了專家共識，形成科學的權重分配，保證了指標體系的可靠性和科學性。

3.3糖尿病社區管理質量指標體系的實用性 結構質量是社區管理質量的基本保證[11]。在結構質量中，設置有3個二級指標和10個三級指標。其中，二級指標中人力資源占權重最大(權重系數為0.400 7)，表明在糖尿病社區管理中，需要大量的專業人員參與；其次是規章制度和流程(權重系數為0.375 5)，表明規范化、標準化管理制度和?？萍夹g操作流程亦舉足輕重。在糖尿病社區管理中，經過專業化培訓的護士是主力軍[15]，也是管理質量的保證。三級指標中，“護患比”“專科工作年限構成比”和“?？屏鞒谈采w率”的權重系數排名前三，表明人員數量、資質和規范化專科流程發揮著重要作用，其他研究也強調了專業人員在糖尿病管理質量中的重要性[16-17]。過程質量針對社區管理的各個環節，重在過程控制[11]。在過程質量中，設置有4個二級指標和30個三級指標。其中，二級指標中健康教育占權重最大(權重系數為0.346 2)，表明在糖尿病社區管理中，健康教育在糖尿病防治“五駕馬車”中首當其沖，發揮著重要的作用；其次是?？谱o理和監測管理(權重系數分別為0.252 3和0.225 0)，表明糖尿病?？萍寄芎统掷m動態化監測管理亦相當重要。糖尿病是慢性發展的疾病，需患者能高質量的自我管理，有研究[18-19]表明，患者缺乏正確的糖尿病管理知識與能力。同時，尤建華等[3]研究中也表明，社區糖尿病患者對健康教育的需要最高，健康教育能幫助社區居民認識糖尿病，高危人群可盡早預防糖尿病，糖尿病人群積極控制糖尿病和降低糖尿病并發癥發生率，從而真正意義上實現防大于治。?？谱o理的質量也是糖尿病社區管理質量的重要保證，糖尿病?？谱o士的培養日益規范[16]，將作為糖尿病管理的主力軍。動態監測的持續性是識別疾病進展和評價治療效果的重要途徑，指導制定針對化的治療與管理方案，是社區糖尿病管理質量的重要保障[3]。三級指標中，“健康宣傳資料發放覆蓋率”“健康專題講座頻率”“舉辦義診和專題講座頻率”的權重系數排名前三，充分表明了健康教育的重要性。結果質量是社區管理的綜合反映[11]。在過程質量中，設置有3個二級指標和22個三級指標。其中，二級指標中并發癥發生率占權重最大(權重系數為0.417 9)，其次是自我管理行為(權重系數為0.327 8)，表明糖尿病管理旨在提高患者的自我管理行為，降低糖尿病并發癥的發生率。糖尿病并發癥是危及患者生命的重要原因，其管理是糖尿病管理的終極目標[20]。在三級指標中，“藥物正確使用率”“用藥依從性”“低血糖發生率”的權重系數排名前三，用藥正確性和依從性一直是糖尿病管理中的難點與重點[21]，不恰當的用藥引發的低血糖常危及生命，因而在本指標體系充分強調了用藥的重要性。

4 小結

本研究中基于系統文獻檢索與“結構-過程-結果”理論框架初步構建了糖尿病社區管理質量指標體系，經過糖尿病、社區護理、護理管理、健康教育和公共衛生領域專家的2輪專家咨詢；使用德爾菲法和層次分析法，量化了專家的判斷標準、協調結果與權重系數，具有較高的科學性和實用性，為糖尿病社區管理質量指標體系的社區應用奠定了基礎。