腔內(nèi)心電定位技術(shù)在PICC尖端定位中應(yīng)用的研究進(jìn)展

薛成芳 王艷芳

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)近年來已廣泛應(yīng)用于臨床，理想的PICC尖端位置是降低PICC置管后并發(fā)癥的關(guān)鍵。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(Infusion nurses society，INS)2016版實(shí)踐指南[1]指出：PICC尖端應(yīng)該位于上腔靜脈中下1/3，右心房與上腔靜脈交匯處上方。PICC置入過深，易引起患者胸悶、心悸，甚至心律失常；置入過淺，血栓及導(dǎo)管移位等并發(fā)癥會(huì)增加，因此，PICC導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確與否有著非常重要的臨床意義。一直以來，X線胸片被視為PICC尖端定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其結(jié)果的滯后性，讓研究者迫切希望尋找另一種尖端定位方式。腔內(nèi)心電定位技術(shù)可以通過心電圖P波變化實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)PICC尖端位置，既安全又精確，引起國(guó)內(nèi)外大量學(xué)者廣泛關(guān)注。但在應(yīng)用過程中，關(guān)于PICC處于理想尖端位置時(shí)對(duì)應(yīng)P波形態(tài)特征仍存在爭(zhēng)議。本文對(duì)關(guān)于腔內(nèi)心電定位技術(shù)的國(guó)內(nèi)外研究歷史、應(yīng)用原理、現(xiàn)狀及以后研究方向等進(jìn)行綜述，為臨床護(hù)理人員更好地了解和應(yīng)用該技術(shù)奠定基礎(chǔ)。

1 腔內(nèi)心電定位技術(shù)的國(guó)內(nèi)外研究歷史

腔內(nèi)心電定位技術(shù)最早應(yīng)用于CVC置管中，Hellerstein 等[2]于1949年首次利用探查電極引導(dǎo)出心房?jī)?nèi)心電圖，根據(jù)其P波的形態(tài)及振幅的變化來判斷CVC導(dǎo)管尖端位置，經(jīng)X線胸片驗(yàn)證了其可行性及有效性。到20世紀(jì)80年代，德國(guó)等歐洲國(guó)家對(duì)腔內(nèi)心電定位技術(shù)進(jìn)行了大量研究[3-4]，發(fā)現(xiàn)在腔內(nèi)心電定位技術(shù)輔助PICC置管過程中，隨著導(dǎo)管尖端逐漸靠近右心房，P波振幅逐漸升高，當(dāng)導(dǎo)管撤回至上腔靜脈上段或外周靜脈，P波振幅降低直至恢復(fù)至正常形態(tài)，依據(jù)此特點(diǎn)來判斷靜脈導(dǎo)管尖端定位。2008年,Pittiruti等[5]將腔內(nèi)心電定位技術(shù)分別應(yīng)用于前端封閉的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管和前端開口的PICC導(dǎo)管的置管過程中，當(dāng)P波振幅達(dá)QRS波的50%時(shí)，停止送管，胸片顯示到達(dá)理想位置。Oliver G等[6]研究發(fā)現(xiàn)，PICC導(dǎo)管尖端位于理想位置時(shí)，P波振幅與QRS波平齊，這與Pittiruti等的研究結(jié)果有偏差。2012-2014年，Pittiruti等[7]、Rossetti等[8]開展的多中心研究顯示：在小兒及成人中心靜脈置管中可應(yīng)用腔內(nèi)心電定位技術(shù)，但是尚有0.7%的病例未能獲得特征性P波。腔內(nèi)心電定位技術(shù)在我國(guó)開展較晚，陳冬利等[9]對(duì)12例患者在CVC置管過程中采用心電圖定位技術(shù)，送管過程中觀察到心電圖出現(xiàn)高尖P波時(shí)停止送管，X線胸片證實(shí)到達(dá)理想位置，驗(yàn)證了該技術(shù)可行性及有效性。2012年，劉紅梅等[10]學(xué)者在PICC置管過程中，當(dāng)心電圖P波發(fā)生高尖變化停止送管，胸片確定了PICC尖端位置準(zhǔn)確。之后，國(guó)內(nèi)外研究者通過不同臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)了腔內(nèi)心電定位技術(shù)在中心靜脈導(dǎo)管尖端定位中的可行性、有效性，該技術(shù)被逐漸認(rèn)可并在臨床廣泛應(yīng)用起來。

2 腔內(nèi)心電定位技術(shù)原理

腔內(nèi)心電定位技術(shù)是指在中心靜脈置管過程中，利用具有導(dǎo)電性的金屬導(dǎo)絲、血液等作為探測(cè)電極，誘導(dǎo)出心房?jī)?nèi)心電圖，隨著探測(cè)電極與心房綜合心電向量軸之間的距離發(fā)生變化，P波的形態(tài)和振幅也發(fā)生變化，根據(jù)這一特點(diǎn)來判斷導(dǎo)管尖端位置，調(diào)整導(dǎo)管深淺度的一種方法。竇房結(jié)是正常心臟節(jié)律性活動(dòng)的起搏點(diǎn)，位于上腔靜脈與右心房交界處的界溝上端，正常心電傳導(dǎo)最先激動(dòng)竇房結(jié)，因此，探測(cè)電極與竇房結(jié)的距離變化會(huì)引起心電圖P波振幅及形態(tài)的變化[11]。當(dāng)導(dǎo)管尖端位于外周靜脈或上腔靜脈上段時(shí)，P波形態(tài)、振幅與體表心電圖無顯著性差異；當(dāng)導(dǎo)管尖端繼續(xù)向前移動(dòng)，到達(dá)上腔靜脈下段時(shí)，P波振幅逐漸增高，靠近右心房時(shí)，P波振幅達(dá)到高峰；隨著導(dǎo)管尖端繼續(xù)深入至右心房，P波振幅開始回落，甚至出現(xiàn)P波倒置[12]。見圖1。

圖1 導(dǎo)管從上腔靜脈逐漸進(jìn)入右心房過程中對(duì)應(yīng)P波形態(tài)、振幅變化

3 腔內(nèi)心電定位技術(shù)研究現(xiàn)狀

3.1腔內(nèi)心電定位技術(shù)精確性研究 對(duì)于PICC導(dǎo)管尖端位置判斷標(biāo)準(zhǔn)：我國(guó)2014版靜療標(biāo)準(zhǔn)指出，PICC尖端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)；美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(Infusion nurses society，INS)2016版實(shí)踐指南[1]指出：PICC尖端應(yīng)該位于上腔靜脈中下1/3，即右心房與上腔靜脈交匯處上方部位；而歐洲不同研究和指南提到PICC尖端在右心房上部比較合適[13]。 3個(gè)不同地域的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或指南，對(duì)PICC尖端位置描述稍有不同。2018年Santacruz E等[14]對(duì)532例行PICC置管的患者進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果顯示：96.8%的患者在腔內(nèi)心電定位技術(shù)引導(dǎo)下放置了PICC，其中94%的患者通過胸部X線驗(yàn)證了其定位準(zhǔn)確性。2019年Ling Q等[15]學(xué)者開展的研究結(jié)果顯示：腔內(nèi)心電定位技術(shù)在新生兒PICC實(shí)踐中，其準(zhǔn)確性及安全性優(yōu)于常規(guī)解剖學(xué)測(cè)量方法。2017年孫紅等[16]學(xué)者利用超聲引導(dǎo)聯(lián)合腔內(nèi)心電定位技術(shù)對(duì)624例患者行PICC植入，通過X線胸片驗(yàn)證導(dǎo)管尖端均處于最佳位置。2018年江群等[17]對(duì)PICC置管的患者進(jìn)行研究，采用腔內(nèi)心電定位技術(shù)的患者經(jīng)胸片驗(yàn)證PICC尖端位置準(zhǔn)確率為100%。

由此可見，國(guó)內(nèi)外研究者從不同的臨床實(shí)驗(yàn)中驗(yàn)證了腔內(nèi)心電定位的準(zhǔn)確性更高，且沒有關(guān)于該技術(shù)應(yīng)用出現(xiàn)的不良事件，體現(xiàn)其安全性較高。研究也發(fā)現(xiàn)，在腔內(nèi)心電定位過程中存在個(gè)別病例未引出特征性P波，原因是否與波形不穩(wěn)或心電圖連續(xù)信號(hào)差導(dǎo)致引出率下降有關(guān)有待進(jìn)一步探究。在該技術(shù)應(yīng)用過程中，多學(xué)科合作發(fā)揮著非常重要作用，臨床靜療專科護(hù)士聯(lián)合超聲、影像、心電圖等醫(yī)師的多學(xué)科合作將成為日后發(fā)展趨勢(shì)。

3.2特征性P波與最佳尖端位置的相關(guān)性探究

3.2.1P波形態(tài)特征研究 腔內(nèi)心電定位技術(shù)應(yīng)用以來，學(xué)者們對(duì)PICC處于理想尖端位置時(shí)所對(duì)應(yīng)P波的形態(tài)特征進(jìn)行了大量研究，筆者在閱讀文獻(xiàn)過程中發(fā)現(xiàn)，幾乎所有研究中P波的特征性變化對(duì)導(dǎo)管尖端具有很好的指導(dǎo)意義，但研究方法及結(jié)果略有差異。秦英等[18]對(duì)876例腔內(nèi)心電定位輔助頸內(nèi)靜脈置管的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在定位過程中，雙峰P波引出率和雙向P波引出率分別為54.6%和17.5%，P波振幅增高率為94.2%。李黎等[19]學(xué)者的研究結(jié)果顯示：雙峰P波引出率為51.9%，雙向P波為68.6%。從以上研究也可看出雙峰P波、雙向P波在腔內(nèi)心電定位技術(shù)中的引出率并不理想，而P波振幅增高對(duì)PICC尖端位置的指導(dǎo)意義更大，值得進(jìn)一步研究。

3.2.2P波與QRS波振幅比值研究 對(duì)P波振幅與QRS波振幅比值和中心靜脈導(dǎo)管理想尖端位置的關(guān)系，國(guó)內(nèi)外研究者也進(jìn)行了大量研究。國(guó)外研究[7]表明，當(dāng)導(dǎo)管尖端逐漸靠近上腔靜脈下段時(shí)，P波振幅逐漸增高，在上腔靜脈與右心房交界處時(shí)，P波振幅最高，甚至與QRS波振幅平齊。而有研究[20]顯示：P波振幅達(dá)QRS波50%～80%時(shí)，PICC導(dǎo)管尖端位于最佳位置。羅惠琴等[21]調(diào)查PICC尖端定位的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，P波振幅為QRS波的60%～80%時(shí)，PICC尖端位于最佳位置。此外，吳文理等[22]研究表明：當(dāng)PICC導(dǎo)管尖端處于最佳位置時(shí)P波振幅為QRS波的50%～70%時(shí)，特異度和敏感度都是100%。林秋菊等[23]研究顯示：三向瓣膜式PICC導(dǎo)管尖端最佳位置對(duì)應(yīng)P波振幅為QRS波的27.53%～30.77%，意見并不統(tǒng)一。

從以上研究結(jié)果可以看出，在中心靜脈置管過程中，通過P波的形態(tài)及振幅變化指導(dǎo)PICC導(dǎo)管尖端定位已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外研究者共識(shí)，但有關(guān)PICC處于理想尖端位置時(shí)相應(yīng)P波的形態(tài)與振幅特征，研究結(jié)果并不統(tǒng)一。筆者認(rèn)為可能有以下幾種原因：(1)歐洲、美國(guó)、中國(guó)最佳尖端位置標(biāo)準(zhǔn)及指南描述不同，理解存在偏差。(2)歐美人身材比較高大等因素致最佳位置時(shí)所對(duì)應(yīng)波形P/R比值與國(guó)內(nèi)研究存在偏倚。(3)三向瓣膜式PICC與前端開口式PICC兩種不同導(dǎo)管進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，前者PICC開口在側(cè)壁，開口距離最前端的長(zhǎng)度約1.5～2 cm(不同廠家),后者PICC開口位于導(dǎo)管最前端，從理論上講，相同實(shí)驗(yàn)達(dá)到理想尖端位置時(shí)，三向瓣膜導(dǎo)管對(duì)應(yīng)P波振幅要略低一點(diǎn)，P波和QRS比值更小些。故理想尖端位置時(shí)所對(duì)應(yīng)的P波振幅，要根據(jù)所用導(dǎo)管種類、體表測(cè)量方法、不同開口導(dǎo)管及特異性個(gè)體等綜合判斷，還需進(jìn)行大樣本研究。

3.3影響心電圖波形穩(wěn)定性因素

3.3.1電極與電極片因素 袁玲等[24]研究者利用生理鹽水持續(xù)靜脈點(diǎn)滴引出心電圖與注射器推注生理鹽水引出心電圖，兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示：靜脈滴注生理鹽水方式誘導(dǎo)出的心電圖連續(xù)性、穩(wěn)定性更好，更利于操作者識(shí)別。有學(xué)者[25]認(rèn)為，老年患者由于皮膚皺褶、松弛、干燥，與電極片貼敷不嚴(yán)密，影響傳導(dǎo)性，從而影響心電圖波形的采集。

3.3.2置管部位 Schummer[26]研究結(jié)果顯示，行左側(cè)置管時(shí)，導(dǎo)管進(jìn)入SVC，由于導(dǎo)管牽拉，PICC尖端保持在SVC右壁附近，會(huì)影響P波的穩(wěn)定性。而郭玲等[27]學(xué)者通過多因素研究得出從左、右側(cè)上肢置管對(duì)心電圖穩(wěn)定性影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)于國(guó)內(nèi)外不同的兩項(xiàng)研究結(jié)果，還需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本研究論證。

3.3.3其他因素 在進(jìn)行腔內(nèi)心電定位過程中，操作者送管動(dòng)作快、患者緊張等都會(huì)干擾心電圖波形的穩(wěn)定性，影響P波形態(tài)的觀察。此外，室內(nèi)溫濕度、手機(jī)等產(chǎn)生的磁場(chǎng)干擾、電源不穩(wěn)定等均會(huì)影響心電圖波形的穩(wěn)定性及連續(xù)性。

4 小結(jié)

與傳統(tǒng)的X線胸片定位相比，腔內(nèi)心電定位技術(shù)具有實(shí)時(shí)、高效、準(zhǔn)確、安全等特點(diǎn)，得到國(guó)內(nèi)外研究者的肯定，但對(duì)于PICC最佳尖端位置時(shí)對(duì)應(yīng)的P波振幅增高范圍及形態(tài)變化，國(guó)內(nèi)外研究意見不一致，還處于探索階段。今后研究方向從以下幾方面深入：(1)該技術(shù)應(yīng)用前端開口和三向瓣膜兩種PICC導(dǎo)管時(shí)，P波與QRS波比值與PICC理想尖端位置的關(guān)系還需進(jìn)行大樣本研究，從而實(shí)現(xiàn)PICC精準(zhǔn)定位。(2)與胸片定位相比，該技術(shù)對(duì)PICC置管后并發(fā)癥、安全性及滿意度仍值得進(jìn)一步探究。(3)國(guó)外研究顯示，導(dǎo)管尖端位于理想位置時(shí)，P波振幅可與QRS波平齊，與我國(guó)大部分研究結(jié)果存在偏差，是否與歐美人身材高大有關(guān)，歐美和內(nèi)地人口在體格結(jié)構(gòu)、胸椎間距等方面是否存在差異，國(guó)外針對(duì)PICC尖端位置靜療標(biāo)準(zhǔn)是否適合國(guó)內(nèi)人群，今后是否可以使用其他種類電解質(zhì)作為探測(cè)電極來增加波形穩(wěn)定性，值得進(jìn)一步研究。