父母參與在泌尿外科患兒術后疼痛管理中的最佳證據應用

楊巾夏 張芳 江文婷 徐紅貞 顧鶯 姚文英

(1.蘇州大學附屬兒童醫院，江蘇 蘇州 215025；2.浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江 杭州 310052；3.復旦大學附屬兒科醫院，上海 201102)

術后疼痛是由于外科手術創傷后引起的一種不愉快的感覺和情緒體驗,一般發生于術后第1個24～72 h內，也可持續數天或數周。患兒因無法準確的對疼痛進行描述，且其認知和合作性差疼痛評估困難，甚至有諸多醫院尚未對兒童進行常規的疼痛評估，加之部分鎮痛藥物限制小兒使用或家屬對藥物副作用的過度擔心等因素，造成患兒術后疼痛被嚴重忽視[1]。有研究[2-3]表明，接受手術患者中僅有不到一半的患者術后有足夠的疼痛緩解。術后疼痛會引起機體一系列的神經內分泌應激反應，致痛炎癥介質異常釋放可影響傷口愈合，還可導致患兒免疫球蛋白下降，影響術后康復。同時，疼痛會對患兒睡眠造成影響，且疼痛哭鬧增加其切口裂開及出血等并發癥的發生[3]。因此，術后疼痛管理不當對患兒傷口的愈合和疾病的康復會產生較大的負面影響。父母參與照護(Parent participation in care)是一個綜合的、多維度的、不斷發展的動態過程，指父母參與或被認可參與決定的制定、措施的執行或評估或直接成為某個問題或事件的顧問[4]。由于患兒正處于成長發育階段的特殊性及個體性，在短期住院中，醫護人員可能還不能做到對患兒充分熟悉，而有效的疼痛管理又主要依靠對患兒個人行為和反應的準確評估，父母作為最直接的照顧者，在了解孩子的獨特行為方面起著重要的作用。本研究按照循證方法學理論，系統檢索國內外關于父母參與患兒術后疼痛管理的證據，并將其應用于泌尿外科臨床護理工作，旨在促進護士依據循證進行護理實踐，提高父母基于證據對患兒術后疼痛管理的參與度，緩解患兒術后疼痛程度。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年7月1日-8月15日在蘇州大學附屬兒童醫院泌尿外科住院的手術患兒為研究對象。納入標準：年齡≤18歲；擇期手術患兒。排除標準：新生兒；術后生命體征不平穩；存在嚴重合并癥者。本組共納入211例患兒及其父親或母親，本科室護士16名，負責評價患兒父母對父母參與患兒術后疼痛的執行率及護士對術后疼痛管理知識的知曉率，同時評估患兒術后疼痛情況。

1.2方法 本項目遵循復旦大學循證護理中心的“基于證據的持續質量改進模式圖”的框架及方法，包括證據獲取、現狀審查、證據引入和效果評價4個步驟。該項目從2019年6-12月，分為3個階段完成。

1.2.1第一階段(證據獲取)

1.2.1.1確定臨床問題 如何將現有的最佳證據應用于父母參與泌尿外科患兒術后疼痛管理的臨床護理實踐？

1.2.1.2建立審查小組 此次質量審查小組共由11人組成，包括2名護理管理者(項目支持)、2名科研護士(項目負責人和統計分析)、3名相關科室的護理人員(循證實踐與資料收集)、2名相關科室醫生(項目指導與協助)和2名相關科室麻醉師(項目指導與協助)組成。

1.2.1.3獲取證據和確定審查指標 (1)確定循證問題:本研究根據PIPOST構建模式，將臨床問題轉化為循證問題。證據應用的目標人群(Population,P)：泌尿外科術后患兒(排除新生兒)。干預措施(Interventions,I)：父母參與的疼痛評估和非藥物性疼痛干預。證據應用的實施者(Professional,P)：泌尿外科護士及患兒父母。結局(outcomes,O)：術后疼痛評分及有效睡眠時間；患兒術后父母參與照護情況；建立患兒術后疼痛父母參與照護流程與規范。證據應用場所(Setting,S)：泌尿外科。證據資源的類型(Type of evidence,T)：臨床實踐指南、證據總結、系統評價及專家共識。(2)文獻檢索:按照循證檢索資源的6S分類模型查找證據[5]。檢索患兒術后疼痛相關領域的計算機決策支持系統、臨床實踐指南、系統評價及原始研究等循證資源。英文關鍵詞：“child OR children OR infant OR Pediatric OR newborn OR neonate OR adolescent OR teenager” AND “parental involvement OR nonpharmacological OR FCC OR family-centered care OR family-oriented” AND “post-operative OR postoperative OR post surgery OR post-surgical OR perioperative period ” AND “pain OR ache OR ERAS OR FST OR analgesia” AND “systematic review OR meta-analysis OR guideline OR evidence summary OR consensus ”。 中文關鍵詞：“患兒 OR 兒童 OR 嬰兒 OR 新生兒 OR 青少年” AND“父母參與 OR 非藥物 OR 以家庭為中心” AND “術前 OR 圍手術期”AND “疼痛 OR鎮痛 OR 快速康復 OR 加速康復 ”AND “系統評價 OR meta分析 OR 指南 OR 證據總結 OR 專家共識”。檢索的證據資源數據庫名稱：EMJ、NICE、美國指南網、JBI、Cochrane Library、Pubmed、美國麻醉醫師協會、美國兒科學會、美國疼痛協會、加拿大醫學會臨床實踐指南網、蘇格蘭學院間指南網絡、新西蘭指南協作組網和國際指南協作組網。檢索時間為建庫起至2019年5月30日。(3)納入文獻基本情況及文獻質量評價:本研究共納入文獻6篇，包括1篇指南[6]、2篇證據總結[7-8]、2篇系統評價[9-10]和1篇Meta分析[11]。3名研究人員分別對每篇文獻進行質量評價，采用AGREE-II量表[12]評價1篇指南；JBI 2015版標準[13]評價2篇系統評價和1篇Meta分析；2篇證據總結中篩選證據對應的原始研究進行分析：共3篇原始研究文獻，均為質性研究，采用JBI 2016版標準評價[5]。其中，1篇指南[11]來源于APS，各維度的標準化得分分別為：96.30%、97.22%、90.48%、95.83%、96.30%、88.89%，≥60%的領域數及≥30%的領域數為6個，為強烈推薦。2篇系統評價[9-10]來源于JBI，其中Sng等[7]研究除“提取資料時是否釆取一定的措施減少誤差”和“提出的進一步研究方向是否恰當”評價為“一般”；“是否評估了發表偏倚的可能性”為“不清楚”；其余評價均為“是，質量高”。Hoon等[8]研究除“釆用的文獻質量評價標準是否恰當”“是否由2名或2名以上的評價者獨立完成文獻質量評價”“提取資料時是否釆取一定的措施減少誤差”評價為“一般”，其余評價均為“是，質量高”。1篇Meta分析[11]來源于Worldviews on Evidence-Based Nursing，評價除“提出的進一步研究方向是否恰當”為“不清楚”，“提取資料時是否釆取一定的措施減少誤差”“合并研究的方法是否恰當”和“是否評估了發表偏倚的可能性”為“一般”，其余評價均為“是，質量高”。2篇證據總結[7-8]涉及的3篇原始研究10個項目評價均為“是”。(4)證據匯總:總結與主題相關的證據10條，并采用FAME[5]評價工具對證據應用的可行性、適宜性、臨床意義和有效性進行評價。最終納入10條證據：1)醫護人員應明確定義父母在患兒術后疼痛管理中的角色。想要取得有效的疼痛管理，應當承認父母努力的有效性以鼓勵父母與護士之間的合作(B級推薦)。2)臨床醫務人員應在患兒住院的不同階段提供給父母疼痛相關的指導意見，以避免父母因一次收到所有信息感到過度的壓力(B級推薦)。3)臨床醫務人員應為患兒和/或負責照顧者提供以患兒和家庭為中心的個性化定制教育，包括有關術后疼痛治療方案的信息，以及術后疼痛管理計劃和目標的文件(B級推薦)。4)手術患兒父母(或其他成人照顧者)應接收到與患兒成長階段相適宜的疼痛評估方法指導(低級證據，強推薦)。5)加強為患兒及其父母提供關于患兒術后狀況、疼痛狀況及疼痛緩解策略的教育(低級證據，強推薦)。6)父母可能需要患兒住院期間疼痛狀況及疼痛管理方案方面更深入的信息，包括嗎啡泵的使用及嗎啡和其他可使用的止痛藥的作用和副作用(B級推薦)。7)臨床醫務人員為所有患者(成人和兒童)及主要照顧者提供有關疼痛治療計劃的教育，包括在出院后逐步減少止痛藥(B級推薦)。8)護士應鼓勵父母積極參與患兒的術后疼痛管理，坦率地與護士交流患兒的疼痛狀況，并允許父母在醫療過程中提供使患兒舒適的措施(低級證據，強推薦)。9)護理術后患兒的護士需要具備廣泛充足的疼痛管理知識，以協助患兒父母參與患兒術后疼痛護理(B級推薦)。10)當父母出現一些常見的心理感受時，如擔憂、恐懼和抑郁等，護士應主動識別并提供心理支持，以確保父母能分享自己的感受并幫助他們合理應對負面情緒(B級推薦)。

1.2.2第二階段(現狀審查)

1.2.2.1構建基于證據的審查指標，確定基線審查方法 基于最佳證據，經過證據應用項目小組3輪討論，對證據進行逐條討論轉化，最終構建了15條質量審查指標并命定相應的數據收集對象及收集方法，見表1。(1)根據15項審查指標，自行設計《泌尿外科患兒術后疼痛管理中父母參與情況查檢表》，用于記錄收集數據。所有審查指標均由項目組成員完成，其中，針對患兒父母的訪談選擇在患兒休息時，在有其他家長陪同的情況下，邀請患兒父母至病區辦公室進行訪談；針對護士的訪談選擇在下午病房工作量相對較小時，邀請護士至病區辦公室進行訪談；護理文件查看不定時，隨機查看；護士調查通過問卷星的線上調研方式。(2)自行設計《泌尿外科患兒術后疼痛評估統計表》，用于記錄患兒術后疼痛評估數據。其中，患兒術后疼痛評估根據患兒年齡選擇不同的工具，1個月～3歲患兒選用FLACC疼痛評估量表，3～8歲選用Wong-Baker-Faces疼痛評估量表，8歲以上選用VAS疼痛評估量表，由床位護士進行評估，數據收集后進行分值比例換算后，再進行統計分析；術后晚有效睡眠時間即患兒術后當晚處于睡眠狀態的時間，若夜間患兒由入睡到清醒、再入睡，則按照實際情況扣除清醒時間，該指標由床位護士和患兒父母共同監測，一般術后回病房宣教時，床位護士囑咐患兒父母觀察患兒當夜有效睡眠時間，次日晨護理查房時床位護士詢問患兒父母并登記有效睡眠時間。

表1 審查指標、對象和方法匯總表

1.2.2.2選擇審查場所 本次審查機構是在蘇州大學附屬兒童醫院的泌尿外科，有護士16名，2018年泌尿外科日平均住院手術患兒45例。

1.2.3第三階段(證據引入) 2019年8月16日-9月15日，證據應用項目小組開展了4次會議，并分別對醫生、護士及患兒父母等進行訪談，在對基線審查結果分析的基礎上，分析目前父母參與泌尿外科患兒術后疼痛臨床實踐與審查指標之間的差距，并通過SWOT分析法明確了將審查指標落實到實踐中可能遇到的障礙因素和促進因素，根據目前可提供資源和協調資源制定相應的行動策略，具體如下。

1.2.3.1缺乏父母參與患兒術后疼痛管理的流程 在基線審查時，通過查閱文件及訪談護士發現，病房缺乏專門的父母參與患兒術后疼痛管理的流程。根據SWOT分析法，該障礙因素的優勢(S)：包括我院疼痛專科小組前期研究基礎；劣勢(W)：包括科室無系統化及規范化的教育信息；機會(O)：包括我院重視患兒疼痛管理，正在推行無痛化管理；威脅(T)：包括護理人力資源不足，護士工作繁忙。擬采取的行動策略包括：組織及流程的循證變革，在證據應用項目小組、護理部和泌尿外科護士長的支持下，制定父母參與泌尿外科患兒術后疼痛管理循證實踐的流程，分為《泌尿外科患兒術后疼痛管理流程——父母篇》和《泌尿外科患兒術后疼痛管理流程——護士篇》。

1.2.3.2護士疼痛管理知識掌握程度不等 在基線審查時，通過對泌尿外科護士進行《兒科護士疼痛知識與態度調查量表》調查評估，結果顯示護士整體答題正確率為32.3%，答題正確率最高為96%，最低為15%，說明泌尿外科護士的疼痛知識欠缺，且掌握程度不等。根據SWOT分析法，該障礙因素的優勢(S)：包括我院疼痛專科小組定期組織疼痛相關培訓；劣勢(W)：包括年輕護士多，經驗及認識不足，對父母參與的觀念不強；機會(O)：包括我院重視患兒疼痛管理，麻醉科正在組建多學科聯合推行快速康復；威脅(T)：包括無護理醫囑，護士無獨立干預能力。擬采取的行動策略包括：組織護士培訓與考核，具體由研究者與護士長負責科內所有護士培訓，包括相關指南及專家共識解讀、父母參與的相關證據知識等。在修訂與完善循證實踐方案后，將《泌尿外科患兒術后疼痛管理流程——父母篇》和《父母參與術后疼痛管理個性化宣教單》等資料發放給泌尿外科護士并開展培訓，培訓采用講授法與演示法，同時利用晨會和科務會等對相關內容進行考核，確保所有護士掌握率為100%。

1.2.3.3缺乏對父母參與患兒術后疼痛管理的現場指導 在基線審查時，發現父母對患兒術后疼痛有所關注，但對實際照護中如何評估患兒的疼痛程度及能給患兒提供怎樣的疼痛緩解措施不清楚。根據SWOT分析法，該障礙因素的優勢(S)：包括父母參與疼痛評估更細致，父母實施疼痛緩解措施可增加患兒的安全感；劣勢(W)：包括父母不知道如何評估患兒疼痛，不知道如何實施疼痛環節措施；機會(O)：包括父母為促進患兒康復，對疼痛管理的指導依從性較好；威脅(T)：包括父母對指導的接受程度有差異，護士工作量大，沒有時間反復指導父母。擬采取的行動策略包括：按照《父母參與術后疼痛管理個性化宣教單》，護士在患兒入院的不同階段對患兒父母進行疼痛評估及疼痛緩解措施的床邊現場指導，確保父母完全掌握并能熟練應用疼痛評估方法和疼痛緩解措施。

1.2.3.4缺乏父母參與患兒術后疼痛管理相關知識及宣教 在基線審查時，發現父母對患兒術后疼痛管理的相關知識不足，而泌尿外科病房中又缺乏系統的疼痛管理宣教。根據SWOT分析法，該障礙因素的優勢(S)：包括泌尿外科有專門用于科普宣教的微信公眾號，可為疼痛管理知識宣教提供便捷的途徑；劣勢(W)：包括科室無系統化及規范化的教育信息；機會(O)：包括父母為促進患兒康復，對疼痛管理知識的需求性較大；威脅(T)：包括護士工作量大，沒有時間反復對父母進行宣教。擬采取的行動策略包括：證據應用項目小組將前期制定的《泌尿外科患兒術后疼痛管理流程——父母篇》發布在科室微信公眾號中，由床位護士提醒患兒父母及時閱讀，并解答其疑惑之處，最終確認是否掌握泌尿外科患兒術后疼痛管理知識。

1.2.4第四階段(效果評價) 經過證據應用、實踐變革和行為維持，于2019年9月16日-10月31日納入與基線相同的樣本量，使用同樣的工具，以同樣的方法收集資料，評估每條審查指標的執行情況。

2 結果

2.1審查指標的執行情況 經過JBI護理質量2輪審查，審查指標中指標4、指標5、指標8為改善最明顯的項目，分別由0提升至100%、100%和21.8%，差異有統計學意義(P<0.05)；其余12項指標均有不同程度改善，見圖1。

圖1 審查指標改善情況統計圖

2.2最佳證據應用前后患兒術后疼痛評分比較 患兒及父母應用最佳證據后，患兒術后拆敷料時疼痛評分、拔導尿管時疼痛評分和出院時疼痛評分均明顯低于應用前，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 最佳證據應用前后患兒術后疼痛評分比較 分

2.3證據應用前后患兒術后其他指標比較 患兒術后住院時間是通過病房住院系統直接調取；術后晚有效睡眠時間是床位護士在術前床邊宣教時告知父母需要統計患兒術日晚有效睡眠時間，請家長協助觀察與登記，術后次日早晨護理查房時與患兒父母確認并登記術后晚有效睡眠時間。見表3。

表3 最佳證據應用前后患兒術后其他指標比較

3 討論

3.1父母參與患兒術后疼痛管理的最佳證據有效提升了父母疼痛管理參與度 住院患兒的疼痛管理中，鼓勵父母的全程參與[14]。父母參與患兒的疼痛管理對患兒和父母都有明顯益處，包括對孩子情緒的積極影響及對孩子的焦慮和疼痛程度、睡眠模式和手術后結局的影響[14]。循證變革之前，我院小兒泌尿外科患者多且周轉快，家屬因住院時間短，常以關注手術安全性為主，對患兒術后疼痛管理知識缺乏，也沒有參與意識；護士工作繁忙，疼痛知識不豐富，對患兒術后的疼痛管理以單方面的按護理常規要求向家屬及患兒宣教灌輸為主，未明確父母參與概念。本研究基于循證推進父母參與患兒術后疼痛管理，在疼痛管理內容、父母參與態度、疼痛評估及疼痛緩解措施等方面進行循證轉化，通過培訓和嚴格的質量控制，改善了科室疼痛管理的相關材料及流程。其中，“患兒和父母得到臨床醫務人員提供的以患兒和家庭為中心的、個性化定制的教育，包括選擇術后疼痛治療方式和術后疼痛管理計劃的文件”從應用前的0提升至100%；“手術患兒父母(或其他成人照顧者)得到外科病房護士提供的與患兒年齡相適宜的疼痛評估方法指導”從應用前的0提升至100%；“患兒及其父母得到臨床醫務人員提供的有關疼痛治療計劃的教育，包括在出院后逐步減少止痛藥”從應用前的0提升至100%；且其他13項父母參與的審查指標均有明顯提升。此外，美國疼痛協會的臨床實踐指南[3]指出，父母已被證明有能力通過非藥物方法來指導孩子減輕術后疼痛，如使用呼吸技巧和分散、轉移注意力方法，自信和前期做好充分準備的父母也可將安全感傳遞給其孩子。由此可見，父母參與患兒術后疼痛管理的最佳證據有效提升了父母疼痛管理參與度。

3.2父母參與患兒術后疼痛管理的最佳證據有效緩解了患兒術后疼痛情況 小兒泌尿外科因疾病特點、手術部位特殊和局部神經豐富，對疼痛較敏感。有研究[15]發現，泌尿外科常見的幾類手術的疼痛特點包括：疼痛程度大多在中度或以上；術后6～48 h的疼痛評分呈逐漸降低趨勢；疼痛高峰在術后5 h以內出現，多數于麻醉復蘇后開始出現；患者鎮痛藥物的需求多在術后6 h左右出現。因此，本研究在循證變革前后收集患兒術后不同階段的疼痛評估相關數據，以分析最佳證據應用的臨床效果。本研究結果顯示，最佳證據應用后患兒術后拆敷料時、拔導尿管時及出院時疼痛評分明顯低于應用前，差異有統計學意義(P<0.05)，說明父母參與患兒術后疼痛管理的最佳證據有效緩解了患兒術后疼痛情況，且以拆敷料時、拔導尿管時及出院時疼痛緩解效果最為明顯。分析原因：父母參與疼痛管理多以安撫和轉移注意力等非藥物性措施為主，而這類措施在一過性的操作中能發揮較好的效應，如患兒一邊看喜愛的動畫片時一邊拆敷料，可較好地分散疼痛感，表明了父母參與管理發揮的遠期效應較好。因此，通過循證建立泌尿外科患兒父母參與術后疼痛管理的路徑，不僅改進了臨床護理質量，還減輕了患兒術后疼痛感，促進了患兒的術后康復。