真菌性、細(xì)菌性和病毒性肺炎的若干凝血指標(biāo)變化分析

張江明 馬肖龍

[摘要] 目的 探討真菌性、細(xì)菌性和病毒性肺炎的若干凝血指標(biāo)差異性研究。 方法 回顧性分析2017年7月～2019年11月本院肺炎患者128例與同期門(mén)診健康體檢者50例，分析患者血漿纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）的水平。 結(jié)果 三類(lèi)肺炎組與對(duì)照組在FIB、PT和APTT水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;FIB、PT水平與病原感染呈正相關(guān)，APTT與病原感染呈負(fù)相關(guān)。 結(jié)論 FIB、PT、APTT可以間接提示肺炎感染病原體類(lèi)型，具有臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 肺炎;纖維蛋白原;凝血酶原時(shí)間;活化部分凝血酶時(shí)間

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563.1;R563.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）32-0028-03

[Abstract] Objective To investigate the difference in several coagulation indexes of fungal， bacterial and viral pneumonia. Methods A total of 128 cases of pneumonia patients were retrospectively analyzed in our hospital from July 2017 to November 2019， and 50 outpatient health examinations during the same period. Plasma fibrinogen（FIB）， prothrombin time（PT） and activated partial thrombin time（APTT） were analyzed. Results The FIB， PT and APTT of the three pneumonia groups and the control group had statistically significant difference（P<0.01）. Regression analysis showed that the levels of FIB and PT were positively correlated with pathogenic infection，and APTT was negatively correlated with pathogenic infection. Conclusion The indexes of plasma fibrinogen， prothrombin time and activated partial thrombin time can indirectly indicate the type of pathogens of pneumonia infection and have clinical significance.

[Key words] Pneumonia; Fibrinogen; Prothrombin time; Activated partial thrombin time

肺炎（Pneumonia）是肺或肺實(shí)質(zhì)的感染[1]，其中70%的肺炎是以細(xì)菌性肺炎和病毒性肺炎為主[2-3]，主要表現(xiàn)為咳嗽和咳痰。若不能確切診斷肺炎感染病原體類(lèi)型，選擇合適的抗生素及時(shí)治療，不僅會(huì)導(dǎo)致誤診和延誤患者治療，給患者帶來(lái)不必要的痛苦，還會(huì)進(jìn)一步加劇病情的發(fā)展，如胸痛、腹痛、惡心、嘔吐以及體內(nèi)血液易處于高凝狀態(tài)等[4-5]。纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time，PT）和活化部分凝血酶時(shí)間（Partial prothrombin time，APTT）是評(píng)價(jià)凝血功能的常用指標(biāo)，也是判斷重癥肺炎和普通肺炎的重要指標(biāo)，亦是目前主要探討的熱點(diǎn)之一[6-8]。肺炎病原體種類(lèi)多，目前尚未有能夠較早間接提示肺炎感染病原體的有效指標(biāo)。肺炎早期診斷與治療可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，影響疾病轉(zhuǎn)歸。本研究旨在探討凝血指標(biāo)中FIB、PT和APTT在不同類(lèi)型感染性肺炎中的差異以及是否可以作為間接提示肺炎病原體感染類(lèi)型指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年7月～2019年11月我院確診為肺炎患者128例，其中細(xì)菌性肺炎56例，真菌性肺炎32例，病毒性肺炎40例。另選同期門(mén)診50例健康體檢者作為對(duì)照組。細(xì)菌性肺炎組男31例，女25例，平均年齡（46.44±13.51）歲;真菌性肺炎組男15例，女17例，平均年齡（55.13±15.26）歲;病毒性肺炎組男20例，女20例，平均年齡（51.14±11.08）歲。細(xì)菌性肺炎組、病毒性肺炎組、真菌性肺炎組與健康對(duì)照組的性別和年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者診斷均符合《肺真菌病診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)》[9]《重癥社區(qū)獲得性肺炎病原微生物實(shí)驗(yàn)室診斷專(zhuān)家共識(shí)》[10]《成人病毒性肺炎診治》[11]的真菌性、細(xì)菌性和病毒性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，入院前均未采用任何抗生素治療，排除真菌、病毒、細(xì)菌等混合感染者，排除腫瘤、肺結(jié)核及其他重大疾病者[13]，獲得患者知情同意。

1.2方法

采用凝血酶凝固時(shí)間法測(cè)定纖維蛋白原;采用抗凝藥物治療法檢測(cè)凝血酶原時(shí)間，使用型號(hào)為Sysmex CA-7000的血液凝固分析儀，試劑盒由美國(guó)德靈公司提供的Thromborel S;采用抗凝藥物治療法檢測(cè)部分凝血酶原時(shí)間，使用型號(hào)為Sysmex CA-7000的血液凝固分析儀，試劑為不需再?gòu)?fù)溶的Actin Reagente液體試劑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料多組之間比較采用方差分析，組間比較使用Tukey multiple檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);相關(guān)性分析使用Pearson相關(guān)分析法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 真菌性肺炎、細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎組與對(duì)照組FIB、PT和APTT水平比較

真菌性肺炎、細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎組與對(duì)照組的FIB、PT和APTT水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 真菌性肺炎、細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎組與對(duì)照組在APTT、FIB和PT上的兩兩比較

根據(jù)2.1中方差分析結(jié)果，在總的有差異情況下繼續(xù)進(jìn)行組間比較分析，提取組間差值與P值，繪制熱圖。在APTT水平上，細(xì)菌-對(duì)照、真菌-對(duì)照和病毒-對(duì)照比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明肺炎感染APTT值均低于對(duì)照組;在FIB水平上，細(xì)菌-病毒、細(xì)菌-對(duì)照、真菌-病毒、真菌-對(duì)照與病毒-對(duì)照比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），肺炎感染時(shí)FIB高于對(duì)照組;在PT水平上，細(xì)菌-病毒，細(xì)菌-對(duì)照、真菌-對(duì)照與病毒-對(duì)照比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），肺炎感染時(shí)PT低于對(duì)照組。見(jiàn)封三圖2。

2.3 凝血指標(biāo)FIB、PT、APTT與不同類(lèi)型病原感染肺炎的關(guān)系

將真菌性肺炎、細(xì)菌性肺炎及病毒性肺炎作為因變量重新編碼為1、2、3等級(jí)變量，自變量為FIB、PT和APTT凝血指標(biāo)，且凝血指標(biāo)通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化后納入回歸方程，均在回歸方程中有意義。結(jié)果顯示，F(xiàn)IB、PT水平與病原感染呈正相關(guān)，F(xiàn)IB值較高，因變量值越高，病毒感染可能性越大，APTT與病原感染呈負(fù)相關(guān)，APTT值越大，因變量值越小，病毒感染性可能性越小。見(jiàn)表2。

3 討論

肺炎是一種常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)炎癥疾病[14-15]，主要由不同感染源或其他因素（過(guò)敏、重度受涼、免疫損傷和理化因素等）引起，臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽和咳痰[16]。炎癥會(huì)使患者血漿FIB水平升高、PT和APTT降低，導(dǎo)致患者體內(nèi)血液易處于高凝狀態(tài)。

FIB是一種具有凝血功能的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，由肝臟合成并與血液黏稠度呈正相關(guān)[17]。一方面當(dāng)血漿中FIB的含量增高時(shí)，血液黏稠度也隨之升高，另一方面有聚合作用的FIB分子量本身就比較大，從而使血液處于高凝狀態(tài)，間接加速了血栓的形成。PT是指從凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，導(dǎo)致血漿凝固所需要的時(shí)間，其正常范圍在12～14 s，當(dāng)PT水平與正常值相差3 s以上時(shí)即有臨床意義，檢測(cè)PT能了解外源性凝血功能正常與否[18]。本研究結(jié)果顯示，肺炎患者FIB含量明顯高于對(duì)照組，PT含量明顯低于對(duì)照組，并通過(guò)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB、PT水平與病原感染呈正相關(guān)。APTT的正常參考范圍在31～43 s，當(dāng)APTT水平與正常值相差10 s以上時(shí)即有臨床意義[18-19]，檢測(cè)APTT能了解內(nèi)源性凝血功能正常與否。本研究結(jié)果顯示，肺炎患者APTT水平明顯低于對(duì)照組，并通過(guò)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)APTT水平與病原感染呈負(fù)相關(guān)。

肺炎是老年人患者中較常見(jiàn)的疾病，由于老年人相關(guān)的心肺疾病及防御機(jī)制較弱[20-21]，老年人患者的肺炎發(fā)病率和死亡率較高，而肺炎初期治療方式主要是依靠經(jīng)驗(yàn)性藥物治療，主要是由于臨床上確診肺炎感染的病原體類(lèi)型，使用的實(shí)驗(yàn)室檢查方式是培養(yǎng)、抗原抗體檢測(cè)等[22]，檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)，所以對(duì)于老年人肺炎的治療急需可以指導(dǎo)臨床用藥的指標(biāo)，以降低患者并發(fā)癥和死亡率。

本研究旨在尋找可以間接指導(dǎo)臨床判斷感染病原體類(lèi)型，為臨床肺炎前期經(jīng)驗(yàn)性用藥提供幫助。在收治肺炎患者時(shí)，大多數(shù)臨床醫(yī)生是通過(guò)肺部影像學(xué)經(jīng)驗(yàn)性判斷肺炎的類(lèi)型，這與醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)積累密切相關(guān)，沒(méi)有量化的指標(biāo)來(lái)佐證[23]。本研究通過(guò)使用相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)APTT、FIB、PT與病原體感染具有相關(guān)性，可以間接提示感染類(lèi)型，解決臨床前期無(wú)法判斷肺炎為何種病原體感染這一難題。本研究結(jié)果可以間接提示臨床肺炎的前期用藥情況，具有臨床意義，建議應(yīng)用臨床，但是本研究仍有諸多不足之處：①病例數(shù)有限，共128例，需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)，包括相同等級(jí)醫(yī)院的肺炎病例;②研究指標(biāo)有限，在本課題組后期將增加收集實(shí)驗(yàn)室及生命體征等其他指標(biāo)來(lái)分析不同病原學(xué)肺炎之間的關(guān)系;③本研究需要增加其他研究方法來(lái)證明該結(jié)論，增加可信度，盡量將該實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)服務(wù)于臨床，以上不足之處將是本課題組研究重點(diǎn)。

綜上所述，F(xiàn)IB、PT和APTT水平在真菌性肺炎、細(xì)菌性肺炎與病毒性肺炎有差異，并且可以間接提示肺炎患者病原體感染類(lèi)型，對(duì)指導(dǎo)臨床前期經(jīng)驗(yàn)性用藥有一定作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Elena Prina，Otavio T Ranzani，Antoni Torres. Community-acquired pneumonia[J]. Lancet，2015，386（9998）：1097-1108.

[2] Lanks CW，Musani AI，Hsia DW. Community-acquired pneumonia and hospital-acquired pneumonia[J]. Med Clin North Am，2019，103（3）：487-501.

[3] Mandell LA. Community-acquired pneumonia：An overvi-ew[J]. Postgrad Med，2015，127（6）：607-615.

[4] Rider AC，F(xiàn)razee BW. Community-acquired pneumonia[J].Emerg Med Clin North Am，2018，36（4）：665-683.

[5] Lee MS，Oh JY，Kang CI，et al. Guideline for antibiotic use in adults with community-acquired pneumonia[J]. Infect Chemother，2018，50（2）：160-198.

[6] 秦志均，劉磊，李怡，等. 不同類(lèi)型新型冠狀病毒肺炎患者凝血功能特征及其臨床意義[J]. 武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2020，41（3）：1-5.

[7] 宋景春，王崗，張偉，等. 新型冠狀病毒肺炎重癥患者相關(guān)凝血功能障礙診療專(zhuān)家共識(shí)[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2020，45（4）：335-344.

[8] 周瑜，代艷梅，王一平，等. 老年重癥肺炎患者細(xì)胞炎性因子、凝血功能情況及預(yù)后的影響因素分析[J]. 臨床肺科雜志，2020，25（1）：70-73.

[9] 張建勇. 肺真菌病診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)[C]. 2019年度貴州省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)呼吸學(xué)術(shù)年會(huì). 遵義，2019：13.

[10] 北京醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì). 重癥社區(qū)獲得性肺炎病原微生物實(shí)驗(yàn)室診斷專(zhuān)家共識(shí)[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2020， 100（19）：1459-1464.

[11] 瞿介明. 成人病毒性肺炎診治[C]. 2015中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)年會(huì)暨第十六次全國(guó)呼吸病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文集. 貴陽(yáng)， 2015：174-177.

[12] Bin Cao YH，Dan-Yang She. Diagnosis and treatment of community-acquired pneumonia in adults：2016 clinical practice guidelines by the Chinese Thoracic Society，Chinese Medical Association[J]. Clin Respir J，2018，12（4）：1320-1360.

[13] Olson G，Davis AM. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia[J]. JAMA，2020，Online ahead of print.

[14] Kalil AC，Metersky ML，Klompas M，et al. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia：2016 clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America and the American thoracic society[J]. Clin Infect Dis，2016，63（5）：e61-e111.

[15] Henig O，Kaye KS. Bacterial pneumonia in older adults[J].Infect Dis Clin North Am， 2017，31（4）：689-713.

[16] Lee J Quinton，Allan J Walkey，Joseph P Mizgerd. Integrative physiology of pneumonia[J]. Physiol Rev，2018， 98（3）：1417-1464.

[17] Vitina Carriero，F(xiàn)rancesca Bertolini，Andrea Elio Sprio，et al. High levels of plasma fibrinogen could predict frequent asthma exacerbations[J]. J Allergy Clin Immunol Pract， 2020，8（7）：2392-2395.

[18] 黃秀群，周斌. 標(biāo)本放置時(shí)間對(duì)凝血酶原時(shí)間和活化的部分凝血活酶時(shí)間檢測(cè)結(jié)果的影響[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（35）：65-66.

[19] 黃慶，黎必萬(wàn). APTT、TT、PT與膿毒癥患者患病的關(guān)系研究[J]. 解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2019，37（6）：124-125.

[20] 張意清. 影響老年人肺炎疫苗接種的因素分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（20）：69-70.

[21] Yu Y，F(xiàn)ei A. Atypical pathogen infection in community-acquired pneumonia[J]. Biosci Trends，2016，10（1）：7-13.

[22] Savvateeva EN，Rubina AY，Gryadunov DA. Biomarkers of community-acquired pneumonia：A key to disease diagnosis and management[J]. Biomed Res Int，2019：1701276.

[23] 余業(yè)洲，趙紅，鄒立巍，等. 社區(qū)獲得性肺炎治療前后的影像學(xué)表現(xiàn)[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2019，27（9）：674-676.

（收稿日期：2020-06-28）