扶正和胃合劑聯合穴位貼敷治療貼防治乳腺癌術后化療相關性惡心嘔吐療效觀察

侍曉辰 張衛東

(江蘇省無錫市中醫醫院甲乳外科，江蘇 無錫 214071)

化療相關性惡心嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)是惡性腫瘤化療最常見的不良反應之一，可導致患者厭食，重者可發生水電解質紊亂、酸堿平衡失調，甚至營養不良，部分患者可因此出現焦慮、恐懼、抑郁情緒，嚴重影響生活質量，加重患者的生理及心理負擔。據統計，約20%的腫瘤患者會因CINV延誤甚至放棄化療，從而增加了腫瘤復發和轉移的風險[1-2]。預防和治療CINV有助于提高腫瘤患者化療的依從性，提高患者的生活質量，是腫瘤患者全程個體化管理的重要環節。含蒽環類藥物的化療方案是乳腺癌術后輔助化療的一線方案[3]，但靜脈使用含蒽環類藥物的化療方案具有高度致吐風險[4]。目前專家共識[4]推薦針對CINV的治療策略是以阿瑞匹坦為代表的神經激肽-1(NK-1)受體拮抗劑、5-羥色胺3(5-HT3)受體拮抗劑聯合地塞米松三聯方案，患者臨床獲益明顯，但由于藥物可及性及治療費用等因素，臨床常用的仍然是5-HT3受體拮抗劑聯合地塞米松的二聯止吐方案，對CINV的治療效果欠佳[5]。中醫學在治療惡心嘔吐方面有其獨到之處，近年來亦有多項中醫中藥治療CINV的研究，如中藥、穴位按摩、穴位貼敷、針灸等療法，均取得一定療效[6-9]。本研究采用扶正和胃合劑聯合穴位貼敷治療貼防治乳腺癌術后CINV 40例，并與昂丹司瓊片聯合地塞米松片治療40例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017-01—2019-06江蘇省無錫市中醫醫院甲乳外科乳腺癌術后化療的住院患者80例，按照隨機數字表法按照入組順序分配隨機數，分為2組。治療組40例，年齡28～63歲，平均(49.8±5.1)歲；對照組40例，年齡34～69歲，平均(55.0±4.3)歲。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷：參考《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2015版)》[3]。中醫診斷：參考《中醫病證診斷療效標準》[10]中嘔吐的診斷，辨證為脾胃虛寒型，證見飲食稍有不慎即吐，時作時止，面色蒼白，四肢不溫，倦怠乏力，口干而不欲飲。舌質淡或胖，苔薄白，脈弱。

1.2.2 納入標準 ①符合診斷標準，有輔助化療指征[3]，預期生存時間>6個月；②術后首次化療，化療方案包含蒽環類藥物(表柔比星+環磷酰胺或多柔比星+環磷酰胺)；③化療前血常規、肝腎功能、心功能指標正常，排除化療禁忌證；④卡氏評分≥70分；⑤無嚴重系統性疾病及精神疾病；⑥對治療方案及量表調查知情并同意，自愿簽署知情同意書。本研究通過醫院醫學倫理委員會審核并批準。

1.2.3 排除標準 ①化療前72 h內有惡心嘔吐病史或口服止吐鎮靜藥物史；②既往有暈車史或飲酒史；③有嚴重基礎性疾病或臟器功能損傷者；④有疲乏、焦慮等神經系統疾病；⑤妊娠期及哺乳期患者；⑥依從性差，口服中藥不耐受或抗拒者；⑦對穴位貼敷過敏者。

1.3 治療方法 2組化療方案均包含表柔比星+環磷酰胺或多柔比星+環磷酰胺，均為d 1，21 d為1個周期，化療4個周期，每組各觀察160次化療。

1.3.1 治療組 予扶正和胃合劑聯合穴位貼敷。扶正和胃合劑(江蘇省無錫市中醫醫院制劑室制備，蘇藥制字Z04002111，主要由黨參、麥冬、五味子、炒白術、茯苓、茯神、枇杷葉、制半夏、紫蘇梗、薏苡仁、枳殼、萊菔子、谷芽、麥芽、生甘草組成)30 mL，每日2次口服，首次服藥時間為每次化療前1 h，連續服用5 d。穴位貼敷：取中脘穴、雙側內關穴、雙側足三里穴。患者平臥位，兩手掌向上，探棒按壓尋找穴位，有痠麻脹痛得氣感，0.9%氯化鈉注射液清潔穴位處皮膚，將穴位敷貼治療貼(上海豐澤園醫藥研究所研發，云南普洱市金利灣生物科技有限公司生產，產品注冊證編號：滇械注準20182260007)貼于所取穴位。24 h更換1次，每次化療第1～5 d使用。

1.3.2 對照組 予鹽酸昂丹司瓊片(齊魯制藥有限公司，國藥準字H10970062)8 mg，每日3次口服，每次化療第1～5 d服用；醋酸地塞米松片(上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020793)6 mg，每日3次，每次化療第1 d口服；4 mg，每日2次，每次化療第2～4 d口服[4]。首次服藥為化療前1 h。

1.4 觀察指標及方法 采用惡心嘔吐干嘔癥狀評估量表(R-INVR量表)[11]評估2組化療過程中惡心、嘔吐、干嘔的程度。該量表分為3個維度，8個條目評估項目，即癥狀經歷時間分量、癥狀發生頻率分量、癥狀嚴重程度分量，采用李克特(Likert)0～4分評分法，量表總分采用累加形式，最小值為0分，最大值為32分，各維度分值越高，表示患者癥狀越嚴重。具體評分方法見表2～3。2組患者在化療第1～5 d內，每24 h填寫R-INVR量表，評分等級為0級+Ⅰ級視為有效。比較2組化療第1、3、5 d惡心、嘔吐、干嘔的有效率。

表2 Likert惡心、嘔吐、干嘔代表條目及評分

表3 Likert惡心、嘔吐、干嘔評分標準

2 結 果

2.1 2組化療第1、3、5 d惡心有效率比較 見表4。

表4 2組化療第1、3、5 d惡心有效率比較 例

由表4可見，治療組化療第1、3、5 d惡心有效率分別為76.2%、68.8%、83.8%，對照組分別為70.6%、61.9%、74.4%。2組第1、3 d有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)，第5 d治療組有效率高于對照組(P<0.05)。

2.2 2組化療第1、3、5 d嘔吐有效率比較 見表5。

表5 2組化療第1、3、5 d嘔吐有效率比較 例

由表5可見，治療組化療第1、3、5 d嘔吐有效率分別為88.1%、71.9%、86.9%，對照組分別為80.0%、60.6%、78.1%。治療組第1、3、5 d有效率均高于對照組(P<0.05)。

2.3 2組化療第1、3、5 d干嘔有效率比較 見表6。

由表6可見，治療組化療第1、3、5 d干嘔有效率分別為82.5%、75.6%、88.8%，對照組分別為85.0%、65.0%、81.2%。2組第1、5 d有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)，第3 d治療組有效率高于對照組(P<0.05)。

表6 2組化療第1、3、5 d干嘔有效率比較 例

3 討 論

惡心嘔吐是由大腦控制的多步驟反射過程，抗腫瘤藥物通過外周和中樞2條途徑引起嘔吐反射[5]。急性嘔吐(給藥0～24 h)一般為外周途徑引起，抗腫瘤藥物誘導胃腸嗜鉻細胞釋放5-HT3，結合5-HT3受體產生神經沖動，由迷走神經傳入嘔吐中樞導致嘔吐，該類型的惡心嘔吐往往程度嚴重。延遲性嘔吐(給藥25～120 h)一般由中樞途徑引起，通常于2～4 d達到高峰，與中樞NK-1受體激活有關，此類型的嘔吐頻率和次數往往低于急性嘔吐，但持續時間長，控制難度大。5-HT3受體拮抗劑與地塞米松聯合使用對單程化療及急性嘔吐效果較好，但對多程化療及延遲性嘔吐的療效會逐漸下降[12]。

中醫學認為“脾胃不和，升降失職”是造成CINV的主要原因。化療藥物為熱邪之毒，“藥毒”進入人體[7]，侵犯脾胃，使運化水谷、傳輸精微受阻，脾陽不升，胃氣不降，脾不運濕，則濕濁內生，氣機升降失職，遂發嘔吐。陽虛不能溫布，則面色蒼白，四肢不溫，倦怠乏力；中焦虛寒，氣不化津，則口干而不欲飲。情志因素亦有關聯，乳腺癌患者思慮較多，情志憂郁、緊張，故而肝郁不舒，憂思困脾，脾失運化，胃失和降，胃氣上逆而致嘔吐。此外，乳腺癌患者多因久病及手術而陰陽失衡，正氣虧虛，化療藥物可進一步損傷五臟六腑，造成臟腑虧虛，尤以中焦脾土為甚，使機體抵抗病邪能力下降。《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”《靈樞·口問》謂：“故邪之所在，皆為不足。”因此，CINV病因病機為藥毒熱邪損傷人體正氣，為正氣虧損，脾胃虛寒，升降失職，濁陰上逆，病位在脾胃，以虛為本。故治療當扶中焦之正氣，補益后天之本，增強患者正氣；健脾和胃，降逆順氣，恢復氣機升降，達到標本兼治。扶正和胃合劑方中黨參健脾益氣，養血生津；麥冬、五味子益氣生津，滋養胃陰；炒白術補脾養胃，茯苓滲濕健脾，薏苡仁健脾祛濕；茯神寧心養神；枇杷葉、紫蘇梗、制半夏理氣寬中，和胃降濁；枳殼、萊菔子、谷芽、麥芽健脾消食，行滯消脹；甘草調和諸藥，益氣健胃，甘緩和中。諸藥合用，補氣滋陰，升降相因，氣血化生，寧心安神，共奏扶正益氣、健脾和胃、理氣化濕、降逆止嘔之效。現代藥理學研究證實，黨參可調節胃腸功能，減輕乙酰膽堿、5-HT對胃腸道刺激，促進胃腸蠕動，提高消化酶活性，調節免疫，可與化療藥物發揮減毒增效協同作用[13]；麥冬可改善腸道菌群多樣性，保護胃腸黏膜，亦具有增強免疫、抗腫瘤作用[14]；白術可促進胃排空及小腸推進，調整腸道微生態，修復胃腸黏膜[15]；茯苓三萜及其衍生物有很好的止吐作用，且與環磷酰胺等抗腫瘤藥物合用有協同抗腫瘤及免疫增強作用[16]；薏苡仁可改善脾虛證大鼠血漿胃動素(MTL)、P物質(SP)、生長抑素(SS)、胃泌素(GAS)、膽囊收縮素(CCK)和胰多肽(PP)的含量，調節胃腸運動[17]，且可抗腫瘤，增強機體免疫力，以薏苡仁中的酯類為主要有效成分研發的康萊特注射液治療腫瘤療效顯著[18]；半夏生物堿可抑制5-HT3及NK-1受體激動，預防嘔吐，且有抗炎、抗腫瘤作用[19]；紫蘇梗及萊菔子可增強胃腸道動力，抗突變，抗癌變[20-21]，紫蘇梗中的紫蘇酮還有良好的抗氧化、解毒作用，迷迭香酸成分可抗抑郁[20]；麥芽、谷芽能促進消化液及消化酶分泌，谷芽還可抑制組胺釋放，減輕胃腸刺激反應[22-23]。

穴位敷貼療法是常用的中醫外治法之一，保留了針灸中有關經絡腧穴理論的精華，在治療CINV方面有著獨特的優勢[8]。治療組使用的穴位敷貼治療貼由二氧化鈦(TiO2)、二氧化硅(SiO2)等粒子組成，能發射出與人體頻率一致的生物波，持續刺激作用于相關穴位，能調節相應的經絡臟腑功能，使氣機通暢，陰陽調和，激發正氣，抵御或祛除病邪。本研究所用中脘穴為手太陰經、手少陽經、足陽明經、任脈之會，胃之募，腑之會，可用治一切腑病，尤以胃疾為先，有健脾和胃、降逆利氣之功。足三里是足陽明胃經的主要穴位之一，可生發胃氣，燥化脾濕，主治胃腸病癥。研究表明，刺激足三里和中脘穴能起到通經活絡、降逆止嗝的作用[9]。內關穴是手厥陰心包經的絡穴，八脈交會之一，為止嘔要穴，有寧心安神、寬中理氣、和胃止吐的功效。內關、中脘、足三里配合使用，具有降逆止嘔的功效[24]。現代研究認為[25]，穴位刺激可通過抑制嘔吐中樞及調節胃腸功能防治惡心嘔吐，其機制可能為增加腦脊液內源性β-內啡肽釋放，從而使μ受體產生內源性止吐作用；激活腎上腺和去甲腎上腺能神經，抑制5-HT3傳遞發揮止吐作用；調節迷走神經的功能及激素分泌，調節胃腸血液循環，改善胃腸道功能發揮止吐作用。

R-INVR量表在國外已廣泛應用于不同類型腫瘤患者CINV癥狀的量化分析。中國北京癌癥研究所和中國醫學科學院的專家在2002年譯制了中文版R-INVR量表，并進行信效度測定，Cronbachα系數0.94～0.95，證明該量表適用于中國的癌癥患者[11]。本研究結果表明，治療組第5 d惡心有效率高于對照組(P<0.05)，第1、3、5 d嘔吐有效率均高于對照組(P<0.05)，第3 d干嘔有效率高于對照組(P<0.05)。提示扶正和胃合劑聯合穴位貼敷治療貼防治乳腺癌術后CINV療效確切，對于急性嘔吐及延遲性嘔吐均有較好的療效。

綜上所述，扶正和胃合劑聯合穴位貼敷治療貼治療乳腺癌CINV，內服外治，將臟腑經絡學說與中藥作用相結合，減少了乳腺癌術后化療患者惡心嘔吐的發生，價格便宜，毒副作用少，療效肯定，值得臨床推廣應用。本研究尚存在一定不足之處，如樣本量較小，選擇病例的化療方案單一，今后仍需擴大樣本量，對多種高致吐化療方案進行研究比較，以期為進一步臨床應用提供參考。