健脾益腎攝精化瘀方治療慢性腎小球腎炎蛋白尿臨床研究※

周敏敏 饒克瑯 熊珊珊 徐斌權

(廣州中醫藥大學2018級碩士研究生，廣東 廣州 510006)

慢性腎小球腎炎是由多種原因引發的雙側腎小球局灶性或彌漫性病變，主要臨床表現為蛋白尿、血尿、水腫及高血壓，其起病隱匿，進展緩慢，可出現不同程度的腎損傷，最終發展為終末期腎衰竭。目前研究表明，蛋白尿不僅是腎小球損傷的標志，也是慢性腎小球腎炎進展的獨立危險因素[1]。另外，凝血纖溶異常及血液流變學改變在腎小球疾病的發生、發展中起著重要的作用[2]。因此，控制蛋白尿、改善凝血狀況對慢性腎小球腎炎的治療具有重要意義。從中醫學角度認識，蛋白屬中醫學之“精”，脾腎虧虛，封藏失司，精微下漏則發為蛋白尿，且血瘀貫穿疾病始終，治當以健脾益腎、攝精化瘀為法。本研究采用健脾益腎攝精化瘀方治療慢性腎小球腎炎30例，并與西醫常規基礎治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018-05—2020-01廣東省深圳市寶安區中醫院腎病科住院的慢性腎小球腎炎蛋白尿患者60例，按照隨機數字表法分為2組。對照組30例，男15例，女15例；年齡23～61歲，平均(44.11±10.01)歲；病程6～36個月，平均(19.40±9.02)個月；有高血壓癥狀23例。治療組30例，男16例，女14例；年齡25～59歲，平均(43.73±9.79)歲；病程8～38個月，平均(19.03±8.22)個月；有高血壓癥狀25例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷 參考《慢性腎小球腎炎的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案》[3]，①起病隱匿，進展緩慢，病情遷延，病程>3個月，臨床表現可輕可重，或時輕時重。隨著病情發展，腎功能逐漸減退，后期可出現貧血、電解質紊亂，血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)升高等情況。②尿檢查異常，常有長期持續性蛋白尿，24 h尿蛋白定量(24 hU-Pro)常<3 500 mg，血尿(相差顯微鏡多見多形態改變的紅細胞)，可有管型尿，不同程度的水腫、高血壓等表現。③病程中可因呼吸道感染等原因誘發急性發作，出現類似急性腎小球腎炎的表現。④排除繼發性腎小球腎炎后方可診斷。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]辨證為脾腎氣虛兼血瘀證。脾腎氣虛證主癥：腰脊痠痛，疲倦乏力，或水腫，納少或脘脹；次癥：大便溏，尿頻或夜尿多，舌質淡紅，有齒痕，苔薄白，脈細。血瘀證主癥：面色黧黑或晦黯，腰痛固定或呈刺痛，舌色紫黯或有瘀點、瘀斑；次癥：肌膚甲錯或肢體麻木，脈細澀。倦怠乏力必備，脾腎氣虛證及血瘀證主癥中各具備1項，次癥中具備1項，并結合舌脈即可確診。

1.2.3 納入標準 符合西醫診斷標準和中醫辨證標準；患者年齡在18～65歲之間；存在蛋白尿；慢性腎臟病1～2期[3]；患者對本研究內容知情同意，并自愿參加，簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 繼發性腎小球疾病，如系統性紅斑狼瘡、糖尿病腎病、高血壓腎損害，以及遺傳性腎小球腎炎等；妊娠期或哺乳期患者；合并有心、腦、肝和造血系統等嚴重原發性疾病者；存在影響凝血功能的原發性疾病者；就診前或者目前正在服用糖皮質激素、細胞毒藥物，或影響凝血功能的藥物者；不能按規定服藥，依從性差者；病例資料不全，無法判斷療效者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予西醫常規基礎治療。①慢性腎小球腎炎健康教育，包括低鹽優質蛋白飲食、適當鍛煉等。②控制血壓、降尿蛋白，以血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)類藥物為主，鹽酸貝那普利片(北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20030514)10 mg，每日1次口服。必要時加用鈣拮抗劑或β受體阻滯劑等其他類降壓藥，使血壓控制在130/80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)左右。4周為1個療程，連續治療3個療程。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加健脾益腎攝精化瘀方。藥物組成：黨參15 g，生黃芪30 g，熟地黃20 g，山藥15 g，山茱萸15 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，雞血藤15 g，芡實20 g，金櫻子15 g，桑螵蛸10 g，丹參20 g，玉米須15 g，石韋15 g。隨癥加減：水腫明顯者加豬苓15 g、薏苡仁20 g、澤蘭10 g；腰痛明顯者加杜仲15 g、槲寄生15 g；血尿明顯者加薺菜15 g、白茅根15 g、小薊15 g；便秘者加大黃10 g。常規水煎取汁300 mL(由廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院煎藥室統一提供)，分早、晚2次服用，每次150 mL。4周為1個療程，連續治療3個療程。

1.4 觀察指標 ①取2組患者治療前后新鮮清潔中段尿，測定尿微量白蛋白/肌酐比值(ACR)、尿β2-微球蛋白(U-β2MG)。規范留取24 h尿液，測定24 hU-Pro。②抽取2組患者治療前后空腹肘靜脈血，檢測腎功能指標Cr、BUN、胱抑素C(CysC)，凝血指標D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)，血液流變學指標全血黏度(低切)、全血黏度(高切)、血漿黏度。③依據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]，按照腰脊痠痛、疲倦乏力、水腫、食少納呆、胃脘脹滿、面色黧黑或晦黯、腰痛固定或呈刺痛、肌膚甲錯、肢體麻木的癥狀程度分為無癥狀、輕度、中度和重度，分別記0、1、2、3分，比較2組治療治療前后中醫證候積分變化。④觀察2組患者肝功能損害、惡心嘔吐、皮疹及顏面潮紅等藥物不良反應的發生情況。

1.5 療效標準 完全緩解：臨床癥狀消失，腎功能恢復正常，24 hU-Pro持續<200 mg，高倍視野(HP)下檢查無尿紅細胞；基本緩解：癥狀基本消失，腎功能正?；蚧菊?，24 hU-Pro減少≥50%，尿紅細胞數≤3個/HP；有效：臨床癥狀緩解，腎功能正?；蛴兴棉D，25%≤24 hU-Pro減少<50%，尿紅細胞數≤5個/HP；無效：癥狀及上述指標無明顯變化[3]。總有效=完全緩解+基本緩解+有效。

2 結 果

2.1 2組治療前后ACR、U-β2MG、24 hU-Pro比較 見表1。

表1 2組治療前后ACR、U-β2MG、24 hU-Pro比較

由表1可見，治療后2組ACR、U-β2MG、24 hU-Pro均較本組治療前顯著降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后Cr、BUN、CysC比較 見表2。

表2 2組治療前后Cr、BUN、CysC比較

由表2可見，治療后2組Cr、BUN、CysC水平均較本組治療前顯著降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后D-D、FIB及血液流變學指標比較 見表3。

表3 2組治療前后D-D、FIB及血液流變學指標比較

由表3可見，治療后2組D-D、FIB及全血黏度(低切)、全血黏度(高切)、血漿黏度均較本組治療前顯著降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后中醫證候積分比較 見表4。

表4 2組治療前后中醫證候積分比較 分，

由表4可見，治療后，治療組各項中醫證候積分及總積分均較本組治療前顯著降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。對照組治療前后各項中醫證候積分及總積分比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5 2組臨床療效比較 見表5。

表5 2組臨床療效比較 例(%)

由表5可見，治療組總有效率優于對照組(P<0.05)。

2.6 2組不良反應發生情況 2組患者均未發生肝功能損害、惡心嘔吐、皮疹及顏面潮紅等藥物不良反應。

3 討 論

慢性腎小球腎炎起病多隱匿，患者常在體檢或偶然情況下被發現。慢性腎小球腎炎蛋白尿是原發性腎小球腎炎中常見的一種類型，以持續性蛋白尿，可伴或不伴高血壓、水腫等為臨床表現。蛋白尿不僅是慢性腎小球腎炎常見的臨床表現，亦是一獨立的致病因素參與疾病的進展。尿蛋白可造成腎小球系膜細胞和腎小管細胞損傷，促進腎小球硬化和腎小管間質纖維化，從而加速腎功能的損害[5-6]，且蛋白尿與腎臟疾病的預后密切相關，減少尿蛋白的排出可延緩腎臟疾病進展[7]。貝那普利作為常用的ACEI類藥物，能夠通過改善腎小球內高壓、高灌注和高濾過，以及改善腎小球濾過膜通透性等機制而減少尿蛋白排泄，還可通過減少腎臟細胞外基質蓄積及系膜細胞增生等機制而延緩腎損害進展[8]。但其臨床降尿蛋白作用有限，且有時為了增加其降尿蛋白的作用而加大劑量，增加了低血壓的風險。

慢性腎小球腎炎屬中醫學“腎風”“風水”“水腫”等范疇。蛋白質屬于“精”或“精微物質”，來源于飲食之水谷精微，由脾胃化生，其盛者封藏于腎。脾腎虧虛，封藏失司，失其固澀，則精氣下泄，出現尿濁(蛋白尿)，治當健脾益腎攝精。此外，血瘀亦是常見的病理表現。脾腎氣虛，氣虛血瘀；水濕內蘊，濕阻血瘀；三焦氣機不暢，經脈閉阻，氣阻血瘀；久病絡阻，氣血瘀滯，均可導致血瘀的發生。血瘀腎絡，血水互結，則見水腫；腎絡痹阻，則見腰痛固定；絡損血溢，則見血尿。故慢性腎小球腎炎的治療以健脾益腎、攝精化瘀為治則。健脾補腎攝精化瘀方方中黨參、生黃芪益氣補虛；熟地黃、山茱萸、山藥滋補肝、脾、腎之陰；牡丹皮涼血活血，配伍芡實補脾益腎固精；金櫻子酸澀收斂；桑螵蛸固精縮尿；玉米須利水消腫；雞血藤活血化瘀，通經活絡；石韋利尿通絡，涼血止血；丹參活血化瘀；澤瀉利濕泄濁；茯苓淡滲脾濕。諸藥合用，既補益脾腎治本，又收斂固攝、活血化瘀治標。本研究結果顯示，治療后治療組各項中醫證候評分及總積分低于對照組(P<0.05)，臨床總有效率高于對照組(P<0.05)。提示健脾益腎攝精化瘀方治療慢性腎小球腎炎蛋白尿療效確切。

慢性腎小球腎炎病程中，腎小球濾過膜損傷，大量蛋白從尿中濾過，表現為尿蛋白升高。24 hU-Pro能比較準確地反映每日排泄的蛋白量，是目前公認的療效觀察指標。U-β2MG是判斷腎小管受損的敏感指標，升高可見于早期腎小管損傷。ACR是監測腎小球性尿蛋白排泄情況的可靠指標，具有精確度高、檢測方便的特點。本研究結果顯示，治療后，2組ACR、U-β2MG、24 hU-Pro及腎功能指標Cr、BUN、CysC水平均較本組治療前下降(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。提示健脾益腎攝精化瘀方治療慢性腎小球腎炎蛋白尿能有效降低尿蛋白，包括腎小球性尿蛋白及腎小管性尿蛋白，從而有效改善腎功能，延緩疾病進展。

現代醫學證實，腎小球疾病因免疫炎癥損傷，常導致內皮細胞損傷、活化，進而引起血小板活化和凝血纖溶平衡紊亂。因此，腎小球疾病患者存在腎小球內和血液的高凝狀態、凝血活性亢進、纖溶活性相對不足，且其程度往往與疾病的嚴重性和活動性一致。這不僅存在于有腎病綜合征臨床表現的患者，亦存在于輕度蛋白尿的患者[9]。此外，在血小板異?；罨?、凝血酶、纖維蛋白、尿激酶等作用下，凝血纖溶異?？梢鹞⒀h障礙，加重免疫復合物沉積，加重腎臟炎性反應，促進腎纖維化，進而加重腎臟病進展[10]。因此，積極改善機體凝血狀態，有利于改善腎臟的病理變化，延緩病情進展?？寡“?、抗凝及纖溶藥物能改善高凝狀態，減少蛋白尿，預防血栓或栓塞并發癥的發生，作為慢性腎小球腎炎輔助治療具有重要意義。但近年來對于是否預防性使用抗凝藥物尚存爭議，大多提倡在權衡血栓等不良事件風險的情況下應盡量減少或停止抗凝治療[11]。

中醫學理論認為，“血瘀滯不行則內結成瘀”，現代研究亦表明，凝血纖溶異常與中醫血瘀證有密切關系，運用活血化瘀方藥能有效改善凝血情況，療效確切且安全持久[12]。D-D是交聯纖維蛋白在纖溶酶作用下產生的一種特異性降解產物，是反映血栓形成、纖溶活性的理想指標，且與其他指標相比，D-D對腎小球腎炎的病情判斷更有意義[13]。FIB作為一種肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質，是血栓形成的前體，直接參與體內凝血過程，可反映凝血亢進和纖溶活力下降[14]。既往研究證實，慢性腎小球腎炎患者血D-D、FIB升高，血液流變學全血黏度(低切)、全血黏度(高切)、血漿黏度等相關指標升高，提示患者體內存在一定的高凝、高黏狀態[15-16]。本研究結果顯示，2組治療后D-D、FIB、全血黏度(低切)、全血黏度(高切)、血漿黏度均較本組治療前顯著降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)，提示健脾益腎攝精化瘀方能更有效地改善慢性腎小球腎炎蛋白尿患者高凝狀態，降低血液黏度。

綜上所述，健脾補腎攝精化瘀方治療慢性腎小球腎炎蛋白尿療效顯著，能夠有效降低尿蛋白，改善血液高凝狀態，從而改善腎功能，延緩病情進展，且無不良反應，值得臨床推廣使用。