不同濃度布托啡諾在妊娠合并子宮瘢痕剖宮產術后鎮痛中的應用效果

陳永華 葉麗嫻 王潔茹

廣東省陽江市婦幼保健院麻醉科，廣東陽江 529500

剖宮產后形成的瘢痕子宮如再妊娠，則再次行剖宮產術的麻醉、術中操作以及術后鎮痛的難度均有上升[1]，出現并發癥的概率也上升[2]。術后鎮痛不良，產婦交感神經興奮，減少泌乳素分泌，會令乳汁分泌顯著減少[3]，會減少產婦活動意愿，增加產后血栓的發生率，影響其術后康復等[4]。布托啡諾屬于高強度、高選

擇性的一類阿片類受體激動劑，其鎮痛作用強，但會造成嗜睡、眩暈等不良反應[5]。本研究旨在通過觀察布托啡諾不同劑量下的靜脈鎮痛效果、不良反應發生情況，以探討其在瘢痕子宮剖宮產術后鎮痛中較為安全、合理的劑量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1?12月在我院產科診斷為瘢痕子宮、擬行剖宮產術的480例孕婦作為研究對象。納入標準：①產婦自愿行術后患者自控鎮痛（patient con trolled analgesia，PCA）泵；②單胎，足月產（37?41周）；③產婦年齡20?40歲；④體重50?85 kg；⑤ASA 分級Ⅰ?Ⅱ級。排除標準：①胎膜早破；②嚴重妊娠并發癥（如糖尿病、先兆子癇、胎盤早剝等）；③嚴重胎兒畸形，以及預計胎兒體重過低、過高（≤2000 g 或≥4000 g）；④禁忌椎管內阻滯麻醉；⑤有阿片類藥物過敏史、濫用史。按照隨機數字表法將所有產婦分為A、B、C 三組，每組各160例。A組中，平均年齡（31.3±3.3）歲；平均身高（163.5±4.7）cm；平均體重（75.9±8.3）kg；平均孕齡（38.4±0.5）周。B組中，平均年齡（32.2±3.6）歲；平均身高（160.9±4.6）cm；平均體重（76.2±8.2）kg；平均孕齡（38.3±0.5）周。C組中，平均年齡（32.5±3.4）歲；平均身高（161.6±4.8）cm；平均體重（75.7±8.0）kg；平均孕齡（38.2±0.5）周。三組的年齡、身高、體重、孕齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過，產婦及家屬均簽署了知情同意書。

1.2 方法

三組產婦均未在術前用藥，入手術室后常規給予吸氧，開放左上肢靜脈通路，行心電監護監測血壓、脈搏、血氧飽和度以及心電圖等。術前行腰-硬聯合麻醉，腰椎麻醉給予0.5%羅哌卡因（阿斯利康藥業有限公司，生產批號：20181119）12.5 mg，硬膜外置管通暢，麻醉平面為T8，如遇手術時間延長等情況需追加麻醉藥物，可于硬膜外追加2%利多卡因（河北天成藥業股份有限公司，生產批號：20181003）5 ml。A組鎮痛藥物為布托啡諾（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號：20181015）150 μg/kg，聯合舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：20181204）1 μg/kg、托烷司瓊（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號：20190103）10 mg，用生理鹽水稀釋至100 ml，術畢連接靜脈鎮痛泵，自控鎮痛背景輸液量2 ml/h，自控給藥量2 ml，間斷時間15 min。B組在A組的基礎上，將布托啡諾濃度降低至100 μg/kg，其他藥物及給藥方法同A組。C組為布托啡諾200 μg/kg 聯合托烷司瓊10 mg，其給藥方法同A組。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察并記錄產婦術后4、8、12、24、48 h的疼痛情況和不良反應發生情況。應用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）在術后4、8、12、24、48 h 對產婦疼痛進行評分，分數為0?10 分，0 分代表無痛，<4 分代表輕度，4?7 分代表中度，>7?9 分代表重度，10 分代表劇痛。不良反應主要包括皮膚瘙癢、消化道反應（如惡心等）、眩暈、嗜睡、呼吸抑制及神經精神障礙等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組術后不同時點VAS評分的比較

A組術后4、8、12、24、48 h的VAS評分均低于B、C組，差異有統計學意義（P<0.05）；B組與C組術后48 h 以內的VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 三組術后不同時點VAS評分的比較（分，±s）

表1 三組術后不同時點VAS評分的比較（分，±s）

與A組同時間點比較，aP<0.05

組別例數 術后4 h 術后8 h 術后12 h 術后24h 術后48 h A組B組C組160 160 160 F值P值0.12±0.03 2.97±0.80a 2.62±0.76a 135.402<0.05 1.45±0.72 3.19±0.75a 3.36±1.01a 156.302<0.05 2.86±1.08 6.17±1.02a 5.95±1.06a 204.295<0.05 2.95±1.12 6.36±0.74a 5.73±1.12a 224.821<0.05 4.49±0.79 7.31±1.21a 7.64±1.02a 199.320<0.05

2.2 三組不良反應總發生率的比較

A組發生惡心6例，眩暈3例；B組發生惡心6例，皮膚瘙癢2例；C組發生惡心7例，皮膚瘙癢4例。三組的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

表2 三組不良反應總發生率的比較[n（%）]

3 討論

瘢痕子宮行剖宮產的產婦，其術后疼痛常常在術后12 h 變得劇烈，產后12?24h 疼痛持續在較高水平，與瘢痕子宮收縮更為劇烈有關[6]，鎮痛可降低術后疼痛引起的應激，幫助保持呼吸、循環的穩定，減少并發癥的發生[7]。術后鎮痛方式有硬膜外自控鎮痛、靜脈自控鎮痛以及平面阻滯鎮痛等[8]。硬膜外自控鎮痛有鎮痛效果好，作用穩定[9]等特點，但存在導管移位或堵塞、拔管操作要求高[10]、患者運動受限[11]等缺點；腹橫肌平面阻滯能應對椎管內麻醉減退后發生的爆發性疼痛[12]，但只能處理好軀體痛，對內臟痛效果不佳[13]；靜脈自控鎮痛相比上述兩種方式最常用。

硬膜外嗎啡在術后短期鎮痛中較為常用，效果理想，然而其引起的皮膚瘙癢、消化道反應等限制了部分應用。有研究顯示[14]，剖宮產產婦術后應用嗎啡鎮痛，惡心、嘔吐等發生率可達20%?60%，皮膚瘙癢比例達20%?90%。其中惡心、嘔吐可能同μ 受體興奮，延緩胃腸道排空，提高消化道平滑肌緊張度以及催吐感受器受體興奮相關。布托啡諾是嗎啡喃衍生物，為阿片類受體激動-拮抗藥物，以激動κ 受體為主，在μ受體方面有激動、拮抗的雙重效果。患者未攝入阿片μ 受體激動藥時，布托啡諾可發揮劑量依賴的，有封頂的κ 受體鎮痛藥理作用；患者體內存在阿片μ受體激動藥時，布托啡諾可拮抗μ 受體，從而減輕了呼吸抑制、皮膚瘙癢、消化道癥狀等不良反應。本研究結果顯示，三組不良反應總發生率均在5%?7%，托烷司瓊的應用也可能降低了不良反應發生率。本研究中，A組24h 內VAS評分均低于4 分，明顯低于B、C 兩組（P<0.05）。在術后48 h，三組VAS評分均有所增加，但A組的VAS評分仍低于其余兩組（P<0.05），提示A組鎮痛效果明顯強于B、C 兩組。A、B 兩組相比，提示隨著布托啡諾劑量的增加，產婦的VAS評分有明顯的下降。本研究C組應用布托啡諾劑量高于A組，但鎮痛效果不如A組，分析布托啡諾聯合舒芬太尼可以發揮更為迅速、持續時間更長的鎮痛作用，這也與相關研究結果一致[15-16]。三組的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示本研究所用布托啡諾劑量較為安全。

綜上所述，布托啡諾劑量150 μg/kg 用于妊娠合并子宮瘢痕剖宮產術后鎮痛安全有效，值得推廣應用。