原發性閉角型青光眼小梁切除術后繼發惡性青光眼的危險因素考察

王雪林 常嘉泰 蘇文華 何良飛

江西醫學高等專科學校第一附屬醫院眼科，江西上饒 334000

原發性閉角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）是指在無眼部繼發性因素的情況下，患者周邊部虹膜機械性堵塞前房角，進一步導致房水外流受阻而引起眼壓增高的一類青光眼，是臨床常見的青光眼類型[1]。針對其發病機制、病理特點，目前臨床上治療PACG的原則是以手術治療為主，在明確診斷后應盡早給予手術治療，而急性發作期患者則先用藥物開放房角，降低眼內壓，待炎癥反應消退以后再給予手術[2]。惡性青光眼，又稱為睫狀環阻滯性閉角型青光眼，其定義是指任何原因導致的房水向前排出受阻，被迫逆流進入玻璃體腔內，并進一步導致患者前房變淺甚至消失、眼壓升高[3]。為探尋有效的治療方法，確保手術效果，本研究旨在探討PACG 小梁切除術后繼發惡性青光眼的危險因素，并制定相應的護理對策，以降低PACG 小梁切除術后繼發惡性青光眼的發生率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月?2018年12月在我院眼科治療的140例（120例患眼）PACG 患者的臨床資料，根據是否繼發惡性青光眼，將其分為觀察組（繼發惡性青光眼，60例，60只患眼）與對照組（未繼發惡性青光眼，80例，60只患眼）。對照組中，男43例，女37例；年齡55?66歲，平均（58.56±3.43）歲。觀察組中，男36例，女24例；年齡55?69歲，平均（65.65±3.23）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有入組患者的臨床資料均完整。本研究已獲取我院醫學倫理委員會審核通過，入組患者及家屬均知情同意。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合《我國原發性閉角型青光眼診斷和治療專家共識（2014年）》[4]的診斷標準；②符合單純性小梁切除術的治療適應證；③患者無明顯的白內障；④A 超結果顯示晶體厚度<5 mm。

排除標準：①繼發性閉角型青光眼患者；②其他相關眼病如開角型青光眼、外傷等導致的惡性青光眼患者；③合并可以影響小梁切除術療效的眼部疾病，包括糖尿病視網膜病變、視網膜脫離、葡萄膜炎、眼外傷等；④有小梁切除術治療禁忌證的患者，如患眼合并結膜筋膜有嚴重瘢痕粘連，導致分離困難；⑤隨訪丟失的患者。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 所有入組患者均行小梁切除術，具體措施如下。①術前給予患者局部或全身治療等，經局部治療將眼壓降至30 mmHg 以下，再在術前局部滴加鹽酸左氧氟沙星眼液（北京朋來制藥有限公司，國藥準字H20050573，生產批號20170502），必要時給予急性PACG 患者滴加妥布霉素地塞米松眼液（沈陽興齊眼藥股份有限公司，國藥準字H20040233，生產批號20170408）。值得注意的是，當眼壓達不到30 mmHg以下時給予患者全身治療，在術前30 min 給予患者20%甘露醇注射液（江蘇金塔藥業有限公司，國藥準字H20043761，生產批號20170301）125 ml 靜滴。②患眼小梁切除術治療，給予患眼常規表面麻醉、球后麻醉，做以穹隆部為基底的結膜瓣，使鞏膜面充分暴露，燒灼止血。做以角膜緣為基底的大小厚度均適宜的鞏膜瓣，分離到透明角緣內1 mm。用15°穿刺刀在3 點處做透明角膜前房穿刺口，將部分房水緩慢的放出。切除大小適宜的小梁組織以及1/3周邊虹膜，使虹膜得到恢復。用10-0 絲線對位縫合鞏膜瓣兩角，再對結膜瓣對位水密縫合。術后均給予患者手術部位抗生素眼膏包眼，局部消炎抗菌。

1.3.2 調查方法 制作一般情況調查表，詳細調查并記錄患者一般人口學資料，同時檢測并記錄其各實驗室指標水平，包括性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入水平、眼軸長度、晶狀體厚度、前房深度、術前眼壓、合并高血壓、糖尿病、冠心病及房角結構。其中術前眼壓利用眼壓計（NIDEK-NT530 全自動非接觸眼壓計）測量，術前經過臨床治療后，眼壓持續≥30 mmHg 為術前持續高眼壓；術前眼壓<30 mmHg 為高眼壓緩解。眼軸長度、晶狀體厚度、前房深度均使用A/B型超聲儀測量；晶狀體相對位置測定采用Lowe 系數表示，Lowe 系數=（前房深度+1/2 晶體厚度）/眼軸長度；房角關閉情況測定采用Ocular 反射式房角鏡。將上述一般資料使用單因素分析，將可能影響PACG 小梁切除術后繼發惡性青光眼相關因素篩選出來，再將單因素所得結果納入Logistic 回歸模型進行多因素分析，最終篩選出影響PACG 小梁切除術后繼發惡性青光眼的獨立危險因素。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸分析檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PACG 小梁切除術后繼發惡性青光眼的單因素分析

兩組患者的性別、文化程度、家庭人均月收入、合并高血壓、糖尿病、冠心病比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者的年齡、眼軸長度、晶狀體厚度、術前眼壓、前房深度、房角結構比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 PACG 小梁切除術后繼發惡性青光眼的單因素分析[n（%）]

2.2 PACG 小梁切除術后繼發惡性青光眼的多因素Logistic 回歸分析

Logistic 回歸分析結果顯示，年齡≤60歲、眼軸長度<22 mm、術前眼壓高、房角完全關閉、晶狀體厚度<4.5 mm 及前房深度<2 mm 均是PACG 小梁切除術后繼發惡性青光眼的危險因素（OR>1，P<0.05）（表2）。

表2 PACG 小梁切除術后繼發惡性青光眼的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

目前臨床上惡性青光眼多發于PACG 手術治療后，一旦患者術后繼發惡性青光眼，此時局部應用縮瞳劑難以取得理想療效，甚至還可以加重病情，且傳統抗青光眼手術同樣療效不甚理想甚至促使病情惡化[5-6]。由此可見，惡性青光眼的治療難度大，患者隨時有失明的危險。

值得注意的是，不管是哪種治療方案，PACG 患者在術后均可能發生惡性青光眼這一嚴重并發癥，盡管其發生率僅為2%?4%，但是由于其臨床表現特殊、發病機制尚未明確、不容易診斷與診療，因此臨床治療難度大，往往給患者帶來嚴重后果[7-9]。本研究結果顯示，PACG術后繼發惡性青光眼的獨立危險因素為年齡、術前眼壓、房角結構、眼軸長度、晶狀體厚度及前房深度。分析其主要原因為，年齡較輕者惡性青光眼的發生率較高，可能因素為年齡輕者，機體新陳代謝增快，小梁切除術后炎癥反應更大，睫狀體水腫更嚴重進而導致睫狀環阻滯，炎性介質導致睫狀體與晶狀體之間形成滲出膜，導致防水向前方流動受到阻礙，繼而出現逆流現象，最終導致惡性青光眼，對此，年齡較輕患者小梁切除術后應積極抗炎、抗感染治療有效減輕睫狀體水腫程度[10-11]。PACG的常見現象為房角完全關閉，導致防水前路引流受阻，防水逆流，進入玻璃體腔，導致惡性青光眼，手術操作過程中虹膜周切后，使前后房得到溝通，瞳孔不再受到阻滯，對于房角關閉不全者，房水能夠正常流通；因此，對于重建房水通道困難者，術中可將玻璃體聯合晶狀體切除，部分患者可直接采取廣泛切除虹膜，緩解臨床癥狀[12-13]。術前持續眼壓高患者，眼內壓增高會導致患者眼內組織出現不可逆性傷害，伴隨眼壓持續升高，視功能的損害程度將會大幅度上升，若在眼內壓較高的情況想進行手術治療，將直接增加術后眼底出血的風險，更容易導致患者發生惡性青光眼；因此，術前應有效控制眼內壓，掌握最佳的手術時機，對于眼內壓給予治療措施后仍難以下降者。必要時，行前房穿刺，通過釋放少量房水，使眼內壓緩慢下降；晶狀體的位置與眼軸長度密切相關，當組織間位置發生改變時或術中放房水時，對于晶狀體較小者，其移動的位置相對較大，運動較難緩沖，術后經睫狀環向前脫位的危險較大，進而發生惡性青光眼的風險較高[14-16]。

綜上所述，患者的年齡、術前眼壓、房角結構等因素均會增加PACG 患者發生惡性青光眼的風險，對于該類危險因素的患者，術前應積極對癥治療，積極實施降眼壓治療，針對合并高血壓、糖尿病患者，應給予降糖、降血壓治療等，避免PACG 患者小梁切除術后發生惡性青光眼，進一步改善患者的預后。