微創腹腔鏡與傳統開腹肝切除術治療肝癌的效果比較

黃學楷

江西省贛州市第五人民醫院肝膽外科，江西贛州 341000

肝癌是我國較為常見的消化道惡性腫瘤。據WHO統計，全球每年新發病例約一半在中國大陸，而且80%～90%的患者合并慢性乙型肝炎病毒感染[1-2]。統計數據顯示，2015年全國肝細胞癌發病人數為46.6 萬例，因肝細胞癌死亡的病例數高達42.2 萬例，經綜合治療的5年存活率僅為10.2%[3-4]。因此，提高肝癌患者的臨床治療效果，是臨床醫護人員面臨的一項挑戰。近年來，隨著醫療水平的不斷進步，盡管各種新的治療方式不斷出現，但手術切除仍是治療肝癌的最有效和首選手段[5-6]。本研究選取我院肝膽外科收治的具有手術指征的50例肝癌患者作為研究對象，分組通過不同的手術方式進行治療，旨在比較微創腹腔鏡手術和傳統開腹肝切除術兩種手術方式治療肝癌的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月3日?2018年3月3日我院收治的50例具備手術指征的肝癌患者作為研究對象，根據患者意愿將其分為實驗組與對照組，每組各25例。兩組患者均有不同程度的納差、厭油、消瘦、黃疸、腹脹、乏力等臨床表現，肝功能分級為Child-Pugh A級。對照組中，男16例，女9例；年齡47?74歲，平均（56.73±3.52）歲；平均體重（57.45±5.86）kg；腫瘤直徑1.3?4.3 cm，平均（2.7±1.2）cm。實驗組中，男17例，女8例；年齡45?78歲，平均（58.55±3.93）歲；平均體重（55.39±5.34）kg；腫瘤直徑1.4?4.8 cm，平均（2.5±1.4）cm。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合衛生部2011年《原發性肝癌診療指南》中的診斷標準[7]，經病理學檢查確診者；②具備手術切除指征者；③患者及家屬簽署知情同意書。

排除標準：①伴有嚴重肝硬化或伴黃疸、腹水者；②門靜脈主干有癌栓形成者；③腫瘤較大切除后胰肝不足以代償者；④腫瘤有遠處轉移者；⑤有心肺腎等重要臟器損害，無法耐受手術或不能進行手術者；⑥合并有其他腫瘤者；⑦有精神疾患無法配合治療者。

1.3 方法

對照組患者采用傳統全身麻醉下行開腹手術進行肝臟局部或半葉切除。

實驗組患者采用全身麻醉下微創腹腔鏡手術進行肝臟局部或半葉切除[8-9]，具體如下。①患者仰臥位,充分暴露手術視野，麻醉滿意后行局部皮膚消毒。②建立人工氣腹,在臍下1 cm 處開1個觀察孔，依據切除部位選擇位置開2個操作孔。③游離肝臟:先離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，然后根據病灶部位游離肝臟。若病灶位于肝臟第2段，靠近左三角韌帶和冠狀韌帶者，需離斷上述韌帶。若病灶位于肝臟第6 段，需離斷肝腎韌帶、右只角韌帶及部分右冠狀韌帶。④離斷肝實質：距病灶邊緣1?2 cm 標出肝切除線，由前向后，由淺入深采用超聲刀等斷肝器械離斷肝實質，遇直徑>3 mm的管狀組織，鈦夾夾閉遠近端后再予超聲刀離斷，直至完整切除病灶。⑤處理肝斷面：肝斷面徹底止血，滲血可所氬氣刀或雙極電凝止血，活動性出血采用3-0?4-0 無損傷縫線縫合止血。肝斷面覆蓋止血材料，放置腹腔引流管。⑥取標本送病理學檢查。⑦完成手術后關閉觀察孔和操作孔。

1.4 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、手術恢復情況（術后疼痛評分[10-11]、進食時間、引流管留置時間及平均住院時間）、治療前后血清學指標[丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、降鈣素原（PCT）、清蛋白（ALB）]的變化以及術后隨訪1年內的生存率、復發率和轉移率等情況。

術后疼痛評分采用數字評估量表（NRS）進行評價，疼痛評分范圍0?10 分，0 分表示無痛，10 分表示劇烈疼痛，得分越高表明疼痛程度越重。患者依據自身疼痛程度進行評分，其中0?3 分屬于輕度疼痛，4?7分屬于中度疼痛，8?10 分屬于重度疼痛[12]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，不符合正態分布的轉化為正態分布，再行統計學分析；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間及術中出血量的比較

兩組患者的手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；實驗組患者的術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者術后恢復情況的比較

實驗組患者的NRS 評分低于對照組，進食時間、引流管留置時間以及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表1 兩組患者手術時間及術中出血量的比較（±s）

表1 兩組患者手術時間及術中出血量的比較（±s）

組別例數 手術時間（min）術中出血量（ml）實驗組對照組t值P值25 25 116.43±10.36 120.17±12.47 0.870>0.05 120.00±20.47 200.00±18.24 15.730<0.05

表2 兩組患者術后恢復情況的比較（±s）

表2 兩組患者術后恢復情況的比較（±s）

組別例數 NRS 評分（分）進食時間（h）引流管留置時間（d）住院時間（d）實驗組對照組t值P值25 25 3.57±1.70 5.65±1.40 5.130<0.05 42.77±5.72 71.56±6.72 10.420<0.05 5.43±2.20 10.12±2.70 11.630<0.05 8.72±2.90 15.23±3.40 9.760＜0.05

2.3 兩組患者治療前后血清學指標的比較

兩組患者治療前的ALT、PCT、AST 及ALB 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者治療后的ALT、AST、PCT 水平均高于治療前，ALB 水平低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；實驗組患者治療后的ALT、PCT、AST 水平均低于對照組，ALB 水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4 兩組患者隨訪1年內生存率、復發率及轉移率的比較

隨訪1年，兩組患者的生存率、復發率、轉移率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）（表4）。

表3 兩組患者治療前后血清學指標的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后血清學指標的比較（±s）

與本組治療前比較，*P<0.05

組別例數 ALT（U/L）治療前 治療后PCT（μg/L）治療前 治療后AST（U/L）治療前 治療后實驗組對照組t值P值25 25 48.59±1.93 48.84±5.45 2.058>0.05 219.48±15.27*380.26±21.13*17.910<0.05 3.86±1.47 3.79±1.82 1.097>0.05 6.72±1.39*9.98±1.25*12.230<0.05 49.59±12.93 50.84±12.45 1.450>0.05 319.48±16.27*375.26±18.13*16.750<0.05 ALB（g/L）治療前 治療后38.86±3.47 39.79±3.82 0.930>0.05 26.72±3.39*18.98±3.25*14.790<0.05

表4 兩組患者隨訪1年內生存率、復發率及轉移率的比較[n（%）]

3 討論

肝癌的具體病因并不是非常清楚，但是在我國，多數的肝癌患者是在有肝臟疾病基礎上發生的，最主要和乙型肝炎相關[13-14]。我國作為肝炎大國，每年罹患肝癌的患者日趨增多，因此，選擇有效的治療方式，盡可能延長患者生存期尤為重要。

目前，對于肝癌的治療，早期肝癌首選手術切除及肝臟移植，但肝臟移植手術風險大，禁忌證多，且肝源匱乏，臨床應用相對較少。因此，在臨床治療過程中，多采用手術切除的方式進行治療。腹腔鏡肝癌切除術能夠精確顯示定位病灶與周圍組織的關系。相關研究顯示，腹腔鏡下肝癌切除術和傳統開腹肝癌切除術均可達到良好的治療效果，但腹腔鏡下行肝癌切除術對患者術中及術后的影響明顯低于開腹手術[15]。本研究結果也顯示，兩組患者的手術時間及術后隨訪1年內的生存率、復發率和轉移率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。實驗組患者的進食時間、引流管留置時間、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，術后疼痛評分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組患者治療后的ALT、AST、PCT 水平均高于治療前，ALB 水平低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；實驗組患者治療后的ALT、AST、PCT水平低于對照組，ALB 水平高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。提示微創腹腔鏡手術的治療效果優于傳統開腹肝切除術。

綜上所述，具有手術指征的肝癌患者采用微創腹腔鏡手術進行肝切除，其效果顯著，術中出血量較少，術后恢復更好，值得在臨床推廣應用。