腹腔鏡肝切除術治療肝內膽管結石的臨床效果

袁陽春 李木然 謝 闐 羅育青

廣東省揭陽市人民醫院肝膽外科，廣東揭陽 522000

肝內膽管結石為臨床多發病，其病變膽管樹在肝內區段性分布，且肝實質發生萎縮性改變，易導致肝葉或肝段受累，進而引起膽管狹窄甚至膽管癌變，若治療不及時，嚴重威脅患者生命安全[1]。目前臨床對于該疾病通常以傳統開腹手術治療為主，但該種手術存在較多不足，比如術后恢復慢、手術創傷大、住院時間長等，且嚴重影響患者免疫系統。本研究通過分析兩組肝內膽管結石患者的各項情況，總結其治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月?2019年4月我院收治的110例肝內膽管結石患者作為研究對象，根據電腦隨機法分為觀察組和對照組，每組各55例。觀察組中，男36例，女19例；年齡35?76歲，平均（55.21±1.21）歲；其中行腹腔鏡肝左外葉切除術26例，腹腔鏡左半肝切除術17例，腹腔鏡右半肝切除術6例，腹腔鏡右肝后葉切除術6例。對照組中，男37例，女18例；年齡35?76歲，平均（55.64±1.71）歲；其中行肝左外葉切除術24例，左半肝切除術16例，右半肝切除術7例，右肝后葉切除術8例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①所有患者和家屬均知情同意研究，均為自愿參與。②均符合肝內膽管結石診斷標準[2]。排除標準：①嚴重臟器疾病、精神疾病以及血液系統疾病患者；②各項臨床資料不完善，不符合研究需求。本研究經醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組方法 實施傳統開腹手術治療，治療內容：手術步驟與觀察組相似，根據肝內膽管結石的分布以及是否合并肝葉萎縮實行相應的手術方式，選擇超聲刀斷肝，實施常規膽總管切開后，并進行膽道鏡探查取石，最后放置T 管引流。

1.2.2 觀察組方法 實施腹腔鏡肝切除術治療，治療內容：給予患者全麻氣管插管麻醉，患者取仰臥位，兩腿分開，以頭高腳低位為主，根據手術需求將體位向左或向右傾斜30°。選擇四孔法或五孔法實施手術，觀察孔選擇于臍下或臍周，Trocar 數量、具體位置根據不同的手術方式決定。對患者腹腔進行常規探查，在術中超聲下對結石大小、結石數目以及結石部位進行明確[3]。將小網膜囊打開后，解剖肝十二指腸韌帶，分離并切斷預定切除肝葉的入肝血管，游離肝周韌帶后，將第二肝門進行解剖，充分顯露左或右肝靜脈后進行縫扎，于肝表面用單極電凝鉤作預定切除線，沿著切除線采用超聲刀逐步離斷肝實質，細小的血管與膽管可用超聲刀直接離斷，較粗大的血管需用可吸收夾或鈦夾夾閉后離斷，肝創面的滲血可使用百克鉗止血，必要時予以Prolene 線縫扎處理。切除肝葉后，切開膽總管或通過膽管殘端，插入膽道鏡檢查取石，如果明確肝內外膽管無結石殘留，可行膽管一期縫合，如果考慮有膽管殘石可能，應留置T 管。對肝臟創面有無明顯膽漏和出血情況進行檢查，在肝創面附近留置引流管。于臍下原Trocar 切口稍作延長至4?5 cm，將肝臟標本及結石取出。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、鎮痛時間、進食時間、首次下床時間、住院時間、并發癥（切口感染、切口感染、膽漏）發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態分布者轉換為正態分布后，行統計學分析；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況的比較

觀察組患者的手術時間長于對照組、術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組術中情況的比較（±s）

表1 兩組術中情況的比較（±s）

組別例數 手術時間（min）術中出血量（ml）觀察組對照組t值P值55 55 295.21±2.65 245.21±2.08 110.071＜0.05 410.32±2.65 460.21±2.17 108.024＜0.05

2.2 兩組術后情況的比較

觀察組患者的鎮痛、進食、首次下床、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組術后情況的比較（d，±s）

表2 兩組術后情況的比較（d，±s）

組別例數 鎮痛時間 進食時間 首次下床時間 住院時間觀察組對照組t值P值55 55 2.03±0.21 3.88±1.32 10.265＜0.05 2.58±1.91 4.81±1.02 7.638＜0.05 2.31±1.02 3.66±1.13 6.577＜0.05 10.15±1.32 15.59±1.17 22.872＜0.05

2.3 兩組并發癥總發生率的比較

觀察組患者的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組并發癥總發生率的比較[n（%）]

3 討論

研究顯示，肝內膽管結石的發病機制較多，主要與膽道細菌感染、膽汁滯留、寄生蟲感染等具有密切關聯，而形成結石的主要因素為感染[4-8]。肝內膽管結石在臨床具有極高發病率，若治療不及時，易增加其并發癥風險，為引起良性膽管疾病死亡的重要因素。

目前臨床對于該疾病一般以傳統的開腹手術治療為主，但其具有并發癥多、創傷大等不足，導致其治療效果不佳。而隨著我國腹腔鏡技術的不斷應用，臨床將其應用于肝內膽管結石的治療中，取得滿意治療效果。但在兩組手術時間方面比較，觀察組長于對照組，其原因是由于腹腔鏡肝切除術難度大、對操作者技術要求高等相關[9-15]。多數患者通常存在長時間膽道炎癥，進而導致肝臟和周圍組織有嚴重粘連情況，而病變肝段萎縮易增加正常肝臟組織代償性，進而改變人體正常肝臟解剖結構，使治療難度增加。但從術后指標和并發癥情況來看，觀察組術后鎮痛、進食、首次下床、住院時間均短于對照組，且并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），上述數據均提示了腹腔鏡肝切除術的優勢和安全性，易于患者接受[16-20]。故此，在實施腹腔鏡肝切除術時，應要求操作者具備熟練的技術，同時需充分了解肝臟解剖知識，積極做好術前準備，并及時應對術中可能出現的意外情況，由此取得滿意治療效果[21]。

本研究結果顯示，觀察組患者手術時間長于對照組、術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者鎮痛、進食、首次下床、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，腹腔鏡肝切除術治療肝內膽管結石的臨床效果十分顯著，且安全性極高，值得進一步推廣與探究。