控制性低中心靜脈壓技術在腹腔鏡肝切除術中的應用效果

淦 勤

江西省九江市第一人民醫院肝膽胰外科，江西九江 332000

腹腔鏡肝切除術是臨床上治療肝臟病變的重要方法，然而肝臟為雙重供血器官，血供非常豐富，在肝臟切除過程中會出現大量出血情況，引起血流動力學波動，增加肝臟分離時間，導致肝臟功能損傷，進而增加死亡率，嚴重威脅患者的生命安全[1]。因此控制出血量是腹腔鏡肝切除術成功的關鍵，臨床上常采用多種方式進行止血，但減少失血量的最佳方法尚無定論[2-3]。而控制性低中心靜脈壓技術是近年來出現的一種新的控制出血的方法[4-5]，通過降低肝靜脈壓力減少術中出血，已成功在臨床上應用[6-7]。本研究選取100例腹腔鏡肝切除術患者作為研究對象，觀察了控制性低中心靜脈壓技術在腹腔鏡肝切除中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月?2019年1月我院肝膽胰外科100例腹腔鏡肝切除術患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組各50例。對照組中，男30例，女20例；年齡32?60歲，平均（44.82±10.71）歲。觀察組中，男29例，女21例；年齡33?60歲，平均（44.78±10.68）歲。納入標準：①所有患者均具有腹腔鏡肝切除術適應證；②術前肝功能Child-Pugh 分級為A 級或入院前為B 級，但經過保肝治療后轉為A級[8]；③均知情且同意參與本研究。排除標準：①合并心肺腎等臟器嚴重功能障礙者；②存在腹部手術史者；③精神障礙、溝通障礙者。本研究患者簽署知情同意書，并得到我院醫學倫理委員核準后進行。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術前均不使用藥物治療，采用頭低15°體位，進入手術室后實時監測患者的各項生命體征，術前局麻行橈動脈和深靜脈穿刺，均進行氣管插管，靜脈吸入復合全身麻醉，借助呼吸機輔助通氣。術中每分鐘以0.1?0.2 μg/kg 持續泵入1%?3%七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，120 ml/瓶，20140921）維持麻醉。對照組患者行正常中心靜脈壓技術，中心靜脈壓控制在6?12 cmH2O。

觀察組患者施行控制性低中心靜脈壓技術，肝實質離斷前控制輸液量，輸注速度1?2 ml/（kg·h），完全分離后靜脈補充6%羥乙基淀粉（成都正康藥業有限公司，500 ml/瓶，20140926）和乳酸鈉林格液（山東威高藥業有限公司，500 ml/瓶，20140915）以便恢復血容量。在復合麻醉藥物和控制體液輸入量的作用下嚴格控制中心靜脈壓范圍在3?5 cmH2O，高于5 cmH2O 則靜脈泵入硝酸甘油。同時實時監測血壓、尿量，每小時尿量＜1 ml/kg 時可推注呋塞米，收縮壓＜90 mmHg 或尿量＜25 ml/h 時可快速輸入200?300 ml 6%羥乙基淀粉，維持重要器官的灌注。整個手術過程中控制中心靜脈壓水平在3?5 cmH2O，肝葉切除后可逐漸擴充血容量直至控制性中心靜脈壓達到6?12 cmH2O。

1.3 觀察指標

①手術指標：記錄兩組患者總出血量、術中出血量和切肝時間。②肝腎功能：分別于兩組患者術前1d及術后1d 外周靜脈采血5 ml，檢測肝腎功能指標（釩酸氧化法檢測總膽紅素、電化學發光免疫分析法檢測血肌酐、改良賴氏法檢測丙氨酸轉氨酶和二乙酰一肟法檢測血尿素氮）。③血氣分析指標：利用北京普朗醫療器械公司生產的PL2000PLUS型血氣生化分析儀分別對兩組患者術后1d的血氣[酸堿度（pH）、氧分壓（PaO2）、碳酸氫根（HCO3-）、剩余堿（BE）和血氧飽和度（SpO2）]指標進行比較分析。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者相關手術指標的比較

觀察組患者的總出血量、術中出血量均少于對照組，切肝時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者相關手術指標的比較（±s）

表1 兩組患者相關手術指標的比較（±s）

組別 總出血量（ml）術中出血量（ml）切肝時間（min）對照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值1124.46±206.71 775.63±120.25 10.314 0.000 917.81±178.32 431.36±78.23 17.665 0.000 134.37±23.65 98.24±15.18 9.091 0.000

2.2 兩組患者肝腎功能的比較

術前1d，兩組患者的總膽紅素、血肌酐、丙氨酸轉氨酶和血尿素氮水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1d，兩組患者的總膽紅素、血肌酐、丙氨酸轉氨酶和血尿素氮水平均高于術前1d，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者術后1d 血氣分析指標的比較

術后1d，兩組患者的血氣pH、SpO2指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者的血氣PaO2、BE 指標均低于對照組，而HCO3-高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

3 討論

腹腔鏡肝切除術的難點在于手術過程中，肝臟血管分布較多，實質組織脆弱，血運豐富，極易引起大量出血，因此控制肝切除過程中創面出血在肝臟外科手術中尤其重要[9-10]。而控制性低中心靜脈壓技術可通過降低肝靜脈壓力減少術中出血量，且已成功應用于肝切除術中[11-12]，有研究顯示[13]，在腹腔鏡肝切除術中采用控制性低中心靜脈壓技術不僅能縮短手術時間，減少術中出血量，且利于患者康復。

表2 兩組患者肝腎功能的比較（±s）

表2 兩組患者肝腎功能的比較（±s）

與術前1d 比較，*P＜0.05

組別 總膽紅素（μmol/L）術前1d 術后1d血肌酐（μmol/L）術前1d 術后1d丙氨酸轉氨酶（U/L）術前1d 術后1d血尿素氮（mmol/L）術前1d 術后1d對照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值34.46±6.71 34.51±6.73 0.037 0.970 39.81±2.32*37.36±2.26*5.349 0.000 62.76±12.45 62.78±12.34 0.008 0.994 69.37±3.65*65.24±4.18*5.263 0.000 52.64±10.53 52.70±10.55 0.029 0.977 323.63±35.84*280.49±29.38*6.582 0.000 4.96±0.83 4.91±0.81 0.305 0.761 7.69±1.22*6.02±1.14*7.072 0.000

表3 兩組患者術后1d 血氣分析指標比較分析（±s）

表3 兩組患者術后1d 血氣分析指標比較分析（±s）

組別 pH PaO2（mmHg）HCO3-（mmol/L）BE（mmol/L）SpO2（%）對照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值7.46±0.06 7.45±0.07 0.767 0.445 325.81±60.32 287.36±48.26 3.520 0.001 23.42±3.45 28.78±3.92 7.258 0.000 1.36±0.23 0.56±0.11 22.188 0.000 96.49±18.53 96.70±18.55 0.057 0.955

控制性低中心靜脈壓技術是指中心靜脈壓≤5cmH2O，動脈收縮壓＞90 mmHg，當低中心靜脈壓≤4 cmH2O時不會造成全身低血壓[14]。而肝靜脈壓力受到中心靜脈壓力的影響，故中心靜脈壓力降低，引起肝靜脈壓力降低，進而降低肝竇內壓力，可減少出血量。本研究旨在探討控制性低中心靜脈壓技術在腹腔鏡肝切除中的應用效果，選取100例腹腔鏡肝切除術患者進行對比研究，結果顯示，行控制性低中心靜脈壓技術患者的總出血量、術中出血量均少于行正常中心靜脈壓患者，切肝時間短于行正常中心靜脈壓的患者（P＜0.05）。與相關研究中[15]，中心靜脈壓力低于5 cmH2O時，肝切除患者的失血量和手術時間顯著減少一致。肝腎功能不全是肝切除術后的常見并發癥，而本研究患者頭低15°體位便于肝靜脈血液回流，降低中心靜脈壓和減少出血，且尿量維持在25 ml/h 以上，斷肝后進行短暫血容量擴張，保證腎功能免受損傷。結果顯示，術前1d，兩組患者的總膽紅素、血肌酐、丙氨酸轉氨酶和血尿素氮水平相近（P＞0.05）；術后1d，兩組患者的總膽紅素、血肌酐、丙氨酸轉氨酶和血尿素氮水平均高于術前1d，且行控制性低中心靜脈壓技術的患者各指標均低于行正常中心靜脈壓的患者（P＜0.05）。血氣分析是直接反應機體是否存在酸堿失衡、缺氧及缺氧嚴重程度的重要依據；而SpO2下降與BE 上升能反映肝臟組織灌注不足，本研究結果顯示，術后1d，兩組患者的血氣指標pH、SpO2相近（P＞0.05）；行控制性低中心靜脈壓技術的患者的血氣指標PaO2、BE 均降低，而HCO3-明顯高于行正常中心靜脈壓的患者（P＜0.05），提示，在腹腔鏡肝切除術中應用控制性低中心靜脈壓技術安全性較高。

綜上所述，控制性低中心靜脈壓技術在腹腔鏡肝切除中不僅能減少出血量，縮短切肝時間，促進肝腎功能恢復，且能減輕對動脈血氣指標的影響，值得臨床推廣。