4%枸櫞酸鈉原液封管在血液透析導管抗凝效果的臨床研究

韋耀樑

廣東省中山市陳星海醫院重癥醫學科，廣東中山 528415

持續血液透析（continuous renal replacement ther- apy，CRRT）是一種連續性的體外血液凈化治療技術，在重癥醫學科（ICU）中應用廣泛[1]。與間歇性血液凈化相比，CRRT 更符合人體生理狀況。目前CRRT治療常用血管通路包括中心靜脈導管（股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈）或動靜脈內瘺，近年來，進行中心靜脈導管透析患者的比例顯著增加[2-3]。CRRT治療過程中涉及導管封管問題，目前在國內外臨床上使用較多的CRRT 導管封管液是10?100 U/ml 肝素鈉生理鹽水稀釋液[4]。然而有報道顯示，肝素鈉封管濃度過高，有可能導致導管尾端滲漏，從而影響機體的凝血功能，誘發出血事件；同樣，肝素鈉封管濃度過低，則容易導致導管發生內血栓，增加導管功能障礙的風險[5-6]。近年來，采用枸櫞酸鈉導管封管在CRRT 中的應用漸趨成熟[7]。本研究選取在中山市陳星海醫院ICU 進行床旁CRRT治療的100例危重患者作為研究對象，旨在比較4%枸櫞酸納及肝素鈉在CRRT 導管封管中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月?2019年5月在中山市陳星海醫院ICU 進行床旁CRRT治療的100例危重患者作為研究對象。納入標準：①首次置管患者；②醫囑依從性100%患者。排除標準：①肝功能障礙患者；②凝血功能異常患者；③正在接受大劑量凝血功能治療患者；④治療期間死亡患者。

使用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各50例。觀察組中，男38例（76.0%），女12例（24.0%）；年齡15?85歲，平均（53.9±4.3）歲；置管位置：股靜脈置管41例，頸內靜脈置管9例；CRRT 病因：慢性腎功能不全或衰竭16例，糖尿病腎病8例，心腦血管疾病7例，呼吸系統疾病6例，腫瘤患者4例，急性胰腺炎1例，急性腸梗阻1例，其他7例；每次連續透析時間24?72 h，平均（31.6±2.9）h；治療次數3?6次，平均（4.21±0.35）次。

對照組中，男36例（72.0%），女14例（28.0%）；年齡17?84歲，平均（52.1±5.6）歲；置管位置：股靜脈置管43例，頸內靜脈置管7例；CRRT 病因：慢性腎功能不全或衰竭18例，糖尿病腎病9例，心腦血管疾病6例，呼吸系統疾病4例，腫瘤患者3例，急性胰腺炎2例，其他8例；每次連續治療時間24?72 h，平均（31.9±3.1）h；治療次數3?6次，平均（4.65±0.70）次。

兩組患者的性別、年齡、置管位置、CRRT 病因、每次連續治療時間、平均治療次數等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經中山市陳星海醫院醫學倫理委員會審核及同意，患者或家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2 封管方法

入選對象均采用德國金寶GDHK-1320型號留置導管。觀察組患者使用4%枸櫞酸鈉（成都青山利康藥業有限公司，生產批號A1902064）進行封管，封管液量均按照該導管使用說明書要求注入。對照組患者按照傳統封管方法，采用100 U/ml 肝素鈉溶液（江蘇萬邦生化醫藥有限公司，生產批號190105）進行封管。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的治療效果和治療安全性。治療效果通過比較兩組患者的導管留置時間、ICU入住時間進行評價。治療安全性通過考察兩組患者的堵管發生率、6 s 回抽試驗（拔管前6 s 回抽血量>15 ml 發生率）、離子鈣<1.0 mmol/L、導管相關性感染、穿刺點周圍滲血及血腫發生率進行評價。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者導管留置時間、ICU入住時間的比較

兩組患者的導管留置時間及ICU入住時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者導管留置時間、ICU入住時間的比較（d，±s）

表1 兩組患者導管留置時間、ICU入住時間的比較（d，±s）

組別 導管留置時間 ICU入住時間觀察組（n=50）對照組（n=50）t值P值31.6±2.9 30.8±2.5 1.457 0.056 41.6±3.1 39.8±4.2 2.318 1.143

2.2 兩組患者CRRT治療安全性指標發生率的比較

觀察組患者的堵管發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者拔管前6 s 回抽血量>15 ml 發生率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者的離子鈣<1.0 mmol/L、導管相關性感染及穿刺點周圍滲血或血腫發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者CRRT治療安全性指標發生率的比較[n（%）]

3 討論

CRRT的工作原理包括超濾作用、彌散作用、對流作用和吸附作用等[8]，其應用優勢包括血流動力學狀態穩定、電解質及酸堿紊亂逐漸糾正、維持氮平衡、極好的容量控制、可有效清除細胞因子及炎癥介質、補液方便、便于營養支持等[9]。本院經過多年的發展，形成了一套規范完整的CRRT 標準化操作流程，包括：①嚴密監測觀察患者的體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓等，持續心電監護，及時發現和處理各種異常情況并觀察療效，準確記錄出入量。②配置置換液時必須嚴格遵醫囑加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質，嚴格執行查對制度，治療過程中，應定期檢測患者內環境狀況，根據檢測結果隨時調整置換液配方，現配現用，以保證患者內環境穩定。③經常查看各個連接管有無松脫、漏血等，維持血管通路的通暢，無脫落、打折、貼壁、漏血等情況發生。置管口局部敷料應保持清潔、干燥，潮濕、污染時要及時予以換藥，注意觀察局部有無滲血、滲液、紅腫等。導管使用前常規消毒鋪巾，抽出上次封管的肝素棄去，正確執行6 s 回抽試驗，確定導管內無血栓且血流暢通后方可行CRRT。④做好基礎護理。⑤并發癥的觀察及預防等。⑥同時加強護士藥理知識培訓，護理人員需正確掌握枸櫞酸鈉藥學知識及作用機理。

據查文獻，采用4%枸櫞酸鈉或100 U/ml 肝素鈉封管對CRRT治療的效果無顯著影響，黃偉堅等[10]利用2.5%枸櫞酸鈉與肝素鈉對血液透析臨時留置導管的有效性進行比較，結果發現，兩組患者的有效性比較，差異無統計學意義（P>0.05）；余德憲[11]探討了4%枸櫞酸鈉及肝素鈉封管對維持性透析留置導管治療效果的影響，研究結果提示，兩組的導管留置時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。雖然CRRT的治療效果僅與治療過程中使用的技術本身的特點有關，但仍然有多項可引進護理措施能進行改進型推廣。張浛櫟等[12]對CRRT 患者進行精細化護理，結果提示，CRRT 維持時間、腎功能恢復時間、腎臟替代時間等均有顯著改善（P<0.05）；莫冬梅[13]對CRRT 患者采取心理干預措施，結果提示，CRRT 顯著提高了患者的依從性和疾病轉歸情況（P<0.05）。張惠玲等[14]對CRRT 患者應用綜合護理管理措施，結果提示，通過CRRT，有效降低感染發生率，顯著提高護理滿意度（P<0.05）。

4%枸櫞酸納封管的優勢在于其能夠減少堵管和導管功能不良的發生率，與肝素鈉相比，其抗凝效果更為安全。本研究采用6 s 回抽試驗考察了兩組患者的堵管發生情況，操作時，注意觀察6 s 時間內回抽血量的容積，若拔管前6 s 回抽血量≥15 ml，則表明導管功能良好，若拔管前6 s 回抽血量<15 ml，則表明有堵管或管道不良情況的發生。堵管的發生表示可能有血栓形成，導管功能障礙是指在血液透析時發生導管血流量明顯下降，不能滿足血液透析治療的要求，這兩種事件的發生表示血液抗凝失敗。枸櫞酸納的優勢與其特有的抗凝機制相關，枸櫞酸鈉的存在能夠與血液中的鈣離子發成絡合反應而生成可溶性的枸櫞酸鈣，這一物質非常難電離，因此可以快速降低血液中的鈣離子濃度，血液中游離的鈣離子能夠促進凝血酶、凝血活素和纖維蛋白的形成，鈣離子濃度的降低能夠阻止凝血酶原轉化成為凝血酶，從而減少凝血過程的發生。有報道使用46.7%枸櫞酸鹽而引發心跳驟停事件[15]。徐麗珍等[16]考察了在CRRT治療中監測離子鈣濃度的可行性。目前認為選用4%枸櫞酸鈉封管既能維持導管通暢，又能減少不良事件的發生[17-19]。

本研究結果顯示，兩組患者的導管留置時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者的ICU入住時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者的堵管發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者拔管前6 s 回抽血量>15 ml 發生率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者的離子鈣<1.0 mmol/L、導管相關性感染及穿刺點周圍滲血或血腫發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。提示治療效果及安全性均較好。

綜上所述，CRRT治療過程中應用4%枸櫞酸納封管在保證治療效果前提下，可有效降低導管不良事件發生率，值得臨床推廣。