血乳酸與碳氧血紅蛋白對一氧化碳中毒患者遠期預后的預測價值

尹靖怡 郭志興 鐘亦琪 凌小妹 暢李穎 徐金平 張玉奇 李小悅

桂林醫學院第二附屬醫院急診科，廣西桂林 541000

一氧化碳中毒（carbon monoxide poisoning，COP）是我國由中毒引起死亡的重要原因之一，每年因COP死亡的患者超過1500 人。相關研究顯示，10%?30%的COP 患者臨床癥狀緩解后，會繼發遲發性腦病，嚴重影響患者預后[1]。高壓氧是遲發型腦病的主要治療措施，其早期治療效果已得到臨床肯定，因此探討COP 患者遠期預后的預測指標具有重要臨床意義。本研究通過收集COP 患者的臨床資料，旨在探討血乳酸和碳氧血紅蛋白對COP 患者遠期預后的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月?2019年1月桂林醫學院第二附屬醫院急診科收治的108例COP 患者的臨床資料，其中男39例，女69例。納入標準：明確的一氧化碳氣體接觸史，出現頭暈、頭痛、胸悶、氣短、乏力等中毒癥狀，結合血液中碳氧血紅蛋白及時測定的結果，按照國家診斷標準（GB8781-1988）[2]可作出急性COP診斷的患者。參照第8版《內科學》[3]中關于急性COP后遲發性腦病（DEACMP）的診斷，急性COP 患者在意識恢復后，經過2?60 d的“假愈期”，出現以下臨床表現之一者：精神意識障礙；錐體外系神經障礙；錐體系神經損傷；大腦皮層局灶性功能障礙；腦神經及周圍神經損害。排除標準：①入院合并神經系統疾病；②嚴重心肺疾病及隨訪60 d 后失訪者。根據隨訪結果是否出現遲發型腦病（參照DEACMP 診斷標準，根據60 d 后電話隨訪及復診結果）將其分為預后良好組（n=92）和預后不良組（n=16）。兩組患者的性別、年齡、發病時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者或家屬均知情同意。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

記錄入院患者的性別、年齡、發病時間；收集全部患者入院時血乳酸及碳氧血紅蛋白飽和度檢測值。運用受試者工作特征（ROC）曲線分析血乳酸和碳氧血紅蛋白對COP 患者遠期預后的預測價值。

1.3 觀察指標及診斷試驗評價標準

比較兩組患者入院時的血乳酸及碳氧血紅蛋白水平。平行試驗：聯合敏感度=A 敏感度+[（1-A 敏感度）×B 敏感度]；聯合特異性=A 特異性×B 特異性。序列試驗：聯合敏感度=A 敏感度×B 敏感度；聯合特異性=A 特異性+[（1-A 特異性）×B 特異性]（A 表示血乳酸；B 表示碳氧血紅蛋白）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料采用中位數及四分位間距[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。采用ROC 曲線評價入院時血乳酸與碳氧血紅蛋白對COP 預后不良的敏感度及特異性，計算約登（Youden）指數（Youden 指數=靈敏度+特異性-1），并確定診斷最佳界值，其中Youden 指數最大時為最佳界值，并嘗試進行系統聯合試驗，當取最佳臨界值時記錄平行試驗與序列實驗Youden 指數，評價最佳實驗的敏感度及特異性，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者入院時血乳酸及碳氧血紅蛋白水平的比較

預后不良組患者的血乳酸、碳氧血紅蛋白水平均高于預后良好組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者入院時血乳酸及碳氧血紅蛋白水平的比較

2.2 血乳酸、碳氧血紅蛋白及血乳酸聯合碳氧血紅蛋白對COP 預后的預測分析

ROC 曲線下的面積以0.5 作為參考界值，入院時血乳酸水平曲線下面積為0.816（95%CI：0.682?0.949）；碳氧血紅蛋白水平曲線下面積為0.672（95%CI：0.529?0.814）；血乳酸聯合碳氧血紅蛋白曲線下面積為0.816（95%CI：0.687?0.945）（表3、圖1，封三）。

圖1 血乳酸、碳氧血紅蛋白及血乳酸聯合碳氧血紅蛋白預測COP預后的ROC曲線

ROC 曲線移動預測界值的觀察，當血乳酸取最佳臨界值7.95 mmol/L 時，敏感度為68.8%，特異性為94.6%；當碳氧血紅蛋白取最佳臨界值20.2%時，敏感度為93.8%，特異性為33.7%；序列試驗Youden 指數大于平行試驗，其敏感度和特異性分別為64.5%、96.4%，98.1%、31.9%（表4）。

表3 ROC 曲線下的面積

表4 聯合試驗結果

3 討論

COP 可導致全身多系統器官功能損害，尤其是對神經系統功能的影響最為顯著，及易并發遲發型腦病，預后較差。有關DEACMP的發病機制尚未明確，可能是腦組織缺血缺氧、免疫反應、自由基損傷腦組織、興奮性氨基酸毒性作用、細胞凋亡等因素共同作用的結果[4-6]。影響急性COP 患者預后的相關因素較多，乳酸可能是COP 患者的預后參數之一[7]。乳酸是糖酵解的產物，被認為是組織缺氧的重要標志，酸性代謝產物蓄積，引起心肌細胞缺血性損傷、腦組織損傷，導致遲發腦病的出現[8-9]。在一系列COP 患者中，Benaissa 等[10]發現，暴露于純一氧化碳的患者血漿乳酸水平略有升高，但乳酸值在COP 患者中的作用尚不確定。然而，Inoue 等[11]的報道認為，最初的乳酸水平與患者預后相關，在一些嚴重COP 患者中，乳酸值被證明是一項有用的預測因素。另外有研究通過檢測COP 患者動脈血乳酸，計算乳酸清除率發現，乳酸清除率可作為評估COP 患者預后的重要指標，同時也為DEACMP的早期診斷、預后評估及治療方案選擇提供有效的依據[12-14]。心臟和大腦都有較高的代謝率，最容易受到一氧化碳的影響，即便是低含量的一氧化碳也會導致嚴重的組織缺氧，因此是遲發型腦病也是COP 患者最常見和最嚴重的并發癥之一[15-17]。碳氧血紅蛋白水平的升高通常在臨床上被用來診斷COP，并幫助評估中毒的嚴重程度[18]。綜上所述，有關COP 患者血乳酸聯合碳氧血紅蛋白測定具有臨床意義的公開證據很少，也有一定的爭議，因此本研究結果可能對評估COP 患者的預后具有一定的臨床意義。

本研究按照是否出現遲發型腦病將COP 患者分為預后良好組與預后不良組，結果顯示，預后不良組患者的血乳酸、碳氧血紅蛋白水平均高于預后良好組，差異有統計學意義（P<0.05），提示血乳酸、碳氧血紅蛋白水平可能對預測COP 患者預后有重要意義。本研究探討了入院時乳酸值和碳氧血紅蛋白水平對預測COP 患者預后不良即出現DEACMP 風險的價值，結果顯示，血乳酸最佳預測值為7.95 mmol/L，即入院時血乳酸水平>7.95 mmol/L 時，提示COP的預后不良的風險越大；碳氧血紅蛋白最佳預測值是20.2%，即當入院時碳氧血紅蛋白>20.2%時，提示預后不良風險增加；聯合血乳酸與碳氧血紅蛋白，對綜合評估COP 患者預后情況特異性更高，可能更具有臨床價值。根據《職業性急性一氧化碳中毒診斷標準》[19]，按血液碳氧血紅蛋白濃度將中毒程度分為三級，其中在重度COP 患者中遲發型腦病的發病率可高達50%[20-21]。初步血清乳酸水平可能與急性COP 患者的神經功能預后相關，并被證明是一個有用的預測因素。入院時血乳酸和碳氧血紅蛋白水平作為一個簡單易得的檢驗指標，對COP 患者預后的影響進一步證實了對COP 患者預后具有一定的預測作用。本研究結論由于條件限制、樣本量少，結果可能缺乏廣泛的適用性，如不能排除患者就診前接觸過毒品或酒精；由于這是一項回顧性研究，無法連續測定患者病程中乳酸值以及碳氧血紅蛋白水平變化情況。因此測定血乳酸以及碳氧血紅蛋白對COP 患者預后的預測作用，需要進行一項更大樣本精心設計的前瞻性實驗，以解決這些局限性。

綜上所述，初始血乳酸水平聯合碳氧血紅蛋白濃度可能是一種額外而有用的參數，對于COP 患者預后的預測具有一定的臨床價值。