腹腔鏡下子宮動脈結扎術治療剖宮產瘢痕妊娠的臨床效果

陳美容

廣東省陽江市陽東區人民醫院婦產科，廣東陽江 529500

剖宮產瘢痕妊娠的危險度很高，是一種異位妊娠，在臨床上也比較少見，主要是患者的孕囊或者胚囊在剖宮產子宮切口處著床，病情嚴重的患者會出現腹腔出血、子宮穿孔等問題，如果患者經過確診為瘢痕妊娠，需要立刻終止妊娠[1-3]。過去治療剖宮產瘢痕妊娠主要采用刮宮手術，或者藥物保守治療的方式進行治療。由于病情的特殊性，在治療瘢痕妊娠患者的過程中，如果盲目刮宮，容易造成患者大出血，極大地損傷患者的子宮壁，影響患者日后的生育和生活質量[4-7]。隨著微創手術的應用，腹腔鏡下子宮動脈結扎術取得良好的效果。為探討腹腔鏡下子宮動脈結扎術治療剖宮產瘢痕妊娠的臨床效果，本研究選取我院收治的80例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的患者為研究對象展開研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月?2018年12月我院收治的80例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的患者為研究對象，將患者按照奇偶數法隨機分成對照組和觀察組，每組40例。觀察組中，年齡27?36歲，平均（30.2±1.7）歲；入院時患者的停經時間為40?55 d，平均（45.7±5.6）d。對照組中，年齡26?37歲，平均（30.1±1.3）歲；入院時患者的停經時間為41?56 d，平均（45.3±5.2）d。兩組患者的年齡、入院時停經時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：①經B 超檢查顯示，宮腔內無妊娠囊；②患者有剖宮產史和停經史；③剖宮產瘢痕部位有妊娠囊或者包塊；④陰道不規則流血；⑤患者及家屬自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他子宮疾病者；②有刮宮史者；③嚴重心、肝、腎等功能不全者；④半年內有激素服用史者；⑤有精神疾病或者認知障礙者；⑥有凝血功能障礙者。

1.2 方法

兩組患者均肌注甲氨蝶呤（海正輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20044282，生產批號100138-201505）50 mg。對照組患者采用清宮術治療。患者取截石位，進行外陰和陰道消毒；使用宮頸鉗固定宮頸上唇，將探針放入子宮的底部，依據子宮體的方向，評估子宮體積；擴張宮頸管，使宮腔吸引器順利通過，放入宮腔吸引器（需在無負壓的狀態下）；保持負壓的狀態，反復刮吸；子宮壁變粗糙，在吸瓶內可見有出血性泡沫，且子宮縮小，表示已經完成清空。

觀察組患者采用腹腔鏡下子宮動脈結扎術治療。操作步驟如下：患者全麻，取膀胱截石位，臀部墊高，將導尿管置入；CO2氣體注入，氣壓設置為10?12 mmHg；采用三點穿刺法，放置5 mm Trocar；手術器械置入后，探查上腹部和下腹部在圓韌帶、雙側附件、髂血管形成的區域內，打開闊韌帶，緩慢進入分離鉗，將闊韌帶前后葉分開，游離子宮動脈，使用鈦夾夾閉。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的治療效果及相關手術指標的情況。兩組患者的治療效果分為顯效、有效和無效3個級別，顯效：患者的病灶完全消失，血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）恢復正常；有效：患者的病灶出現縮小，血β-HCG 恢復正常；無效：患者的病灶增大，血β-HCG 緩慢下降或者上升。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。相關手術指標包括術中出血量、住院時間、月經復潮時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果的比較

觀察組患者的治療總有效率與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者術中出血量、住院時間、月經復潮時間的比較

觀察組患者的術中出血量少于對照組，住院時間和月經復潮時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者術中出血量、住院時間、月經復潮時間的比較（±s）

表2 兩組患者術中出血量、住院時間、月經復潮時間的比較（±s）

組別例數 術中出血量（ml）住院時間（d）月經復潮時間（周）對照組觀察組t值P值40 40 405.35±20.12 52.02±11.85 78.215 0.001 8.26±1.37 5.43±0.79 8.667 0.001 7.52±0.91 5.15±0.33 7.349 0.001

3 討論

近年來，隨著剖宮產率的上升，剖宮產瘢痕妊娠也不斷增加。剖宮產瘢痕妊娠可能與子宮切口愈合不良、子宮峽部或者子宮肌層有關[8-10]。由于一些婦科醫生和基層醫生的知識水平不足，對瘢痕妊娠認識不夠，導致早期容易出現誤診、診斷困難的問題。在孕早期，由于瘢痕裂隙處孕卵著床，囊腔開始擴張，相比正常組織比較薄的子宮瘢痕處，因被擴張突破，從而撐破瘢痕，導致子宮破裂，以及腹腔內出血。如果胎囊繼續向宮腔發育，會出現許多并發癥，妊娠中晚期和分娩期間都有可能導致晚期流產，或者分娩后無法剝離胎盤，甚至出現大出血，嚴重威脅患者的生命健康。子宮瘢痕妊娠是一種罕見的異位妊娠，容易誤診而延誤病情，彩色多普勒超聲和經陰道超聲兩種超聲聯合檢查可以更全面地了解病情。一經確診為剖宮產瘢痕妊娠應立即將妊娠終止。患者往往需要緊急處理，藥物、手術是常用的治療方法，多種方法的結合比單一治療具有優越性，治療目的為清除妊娠物減少出血，并保留子宮及生育能力，但沒有統一的治療標準。甲氨蝶呤可以抑制二氫葉酸還原酶含量，抑制四氫葉酸的合成，影響DNA 合成，導致胚胎死亡。但甲氨蝶呤會影響患者的皮膚、胃腸等系統，出現許多不良反應，需要在使用中注意。全身用藥、局部注射甲氨喋呤是公認的治療異位妊娠的有效藥物，但β-HCG 恢復正常一般需4?16周，妊娠物完全吸收需2個月?1年，可能具有治療失敗和肝功能損傷等風險。由于剖宮產瘢痕妊娠解剖部位，以及病理生理特征比較特殊，早期處理也有可能出現大出血，如果盲目清宮，或者漏診、誤診，可能發生大出血、子宮穿孔破裂等，甚至導致子宮切除[11-13]。隨著醫學技術的發展，對剖宮產瘢痕妊娠的診療水平不斷提升。治療剖宮產瘢痕妊娠的方式主要有子宮動脈栓塞術、清宮術、藥物治療等。如果患者出血嚴重、非手術治療無效，則使用子宮切除術進行治療，會嚴重影響患者的生育功能。子宮動脈結扎術通過結扎子宮動脈主干，從而能夠短時間內控制出血，有效減少產后出血的發生[14-15]。腹腔鏡是現代醫學診療中的重要工具，使用腹腔鏡手術視野清晰，有利于手術的成功。本研究結果顯示，觀察組患者進行腹腔鏡下子宮動脈結扎，治療有效率略高于對照組，但兩組比較無統計學意義（P>0.05），提示腹腔鏡下子宮動脈結扎術，能夠有效治療剖宮產瘢痕妊娠。

在B 超監視下，清宮術治療主要針對血β-HCG水平升高不明顯或向宮腔內生長、局部血流不豐富、絨毛種植較淺、胚囊較小的剖宮產瘢痕妊娠患者，有較大的局限性。腹腔鏡下子宮動脈結扎術可以減少手術創傷，有利于保留和保護子宮[16]。腹腔鏡下治療剖宮產瘢痕妊娠，可以保證嚴密縫合子宮瘢痕部位，幫助直觀了解術前宮內的情況，以及術后修補情況。在腹腔鏡下，能夠快速、準確地尋找子宮動脈，進行子宮動脈結扎術。雙側盡快分離，防止對子宮動靜脈的損傷，進而保護輸尿管。相較于直接行清宮術，子宮動脈結扎術阻斷了子宮動脈主干，從而減少出血量，最大程度地幫助患者保留生理功能，促進患者月經復潮，減少患者的住院時間，促進患者恢復。腹腔鏡下子宮動脈結扎術，能夠徹底將瘢痕部位組織和包塊切除，修補子宮，減少對患者的創傷，為術后恢復創造條件。本研究結果顯示，觀察組患者的術中出血量，少對對照組住院時間、月經復潮時間短于對照組（P<0.05），提示腹腔鏡下子宮動脈結扎術能夠有效減少術中出血量，縮短患者的住院時間以及月經復潮時間。但為確保手術安全，熟練掌握分離子宮動脈的技巧至關重要。

綜上所述，瘢痕妊娠患者采用腹腔鏡下子宮動脈結扎術，可以減少患者術中出血量，降低手術風險，縮短住院時間和月經復潮時間，值得臨床應用推廣。