Wells評分導向下的預見性護理對老年股骨粗隆間骨折患者術后下肢DVT發生率的影響

謝劍俠

（洛陽正骨醫院 康復科，河南 洛陽 471002）

股骨粗隆間骨折多見老年人，臨床治療以手術為主。術后深靜脈血栓（DVT） 發生率較高，嚴重影響手術效果，延長住院時間，甚至引發肺動脈栓塞（PTE） 而危及生命安全[1]。PTE 為圍術期死亡及院內非預期死亡的重要因素。因此，對骨科大手術患者實施有效的預防措施，降低DVT 風險尤為重要。研究指出，促進下肢靜脈血流可通過預見性護理的方法實施干預[2]。而風險評估在預見性護理中發揮至關重要的作用。本研究選取我院老年股骨粗隆間骨折患者65 例，探究Wells 評分導向下的預見性護理對術后下肢DVT 發生率的影響，現報告如下。

資料與方法 一、一般資料 選取2018年1月～2019年3月老年股骨粗隆間骨折患者65 例，根據入院順序分為對照組（n＝32） 與觀察組（n＝33）。對照組女14 例，男18 例，年齡60～82歲，平均年齡（70.75±4.83） 歲，骨折AO 分型：A1 型17 例，A2 型9 例，A3 型6 例，合并癥：高血壓9 例、糖尿病12 例、肥胖6 例，文化程度：小學及以下8 例，中學15 例，大專5 例，本科及以上4 例；觀察組女13 例，男20 例，年齡60～83 歲，平均年齡（71.06±5.12） 歲，骨折AO 分型：A1 型19 例，A2 型9 例，A3 型5 例，合并癥：高血壓10 例、糖尿病13 例、肥胖5 例，文化程度：小學及以下9 例，中學17 例，大專4例，本科及以上3 例。2 組基線資料（年齡、合并癥、性別、骨折AO 分型、文化程度） 均衡可比（P＞0.05）。

二、納入與排除標準 1.納入標準 ⑴均有明確外傷史；⑵符合《實用外科學》[3]中相關診斷標準；⑶均行內固定術治療；⑷患者及家屬知情并簽署承諾書。

2.排除標準 ⑴術前已確診有下肢DVT；⑵血液系統疾病；⑶嚴重心、肺、肝、腎等器官疾病。

三、方法 1.對照組 給予常規護理。⑴術前：做好心理護理，加強下肢DVT 知識宣教（病因、危險因素、危害等）；⑵術后：嚴密觀察血壓、呼吸、脈搏及肢體情況，間隔2h 翻身1 次，注意觀察雙下肢皮膚顏色、溫度；做好體位、功能鍛煉指導；給予超前鎮痛護理；指導患者進行功能鍛煉，主動活動踝關節、足趾、腓腸肌、股四頭肌，15～20 次/組，4～5 組/d。

2.觀察組 于對照組基礎上實施Wells 評分導向下的預見性護理。Wells 評分內容包括惡性腫瘤、臥床時間＞3d、整條腿腫脹、深靜脈區有壓痛、肢體癱瘓或接受外固定、患肢周徑較對側增大3 cm、淺表靜脈的側枝循環、患肢凹陷性水腫等，每項1 分，累計9 分。評分標準：＜2 分、2～6 分、＞6 分分別為低危、中危、高危。⑴低危。機械預防：術后當天開始使用足底靜脈泵、持續被動活動（CPM），足底靜脈泵通過間歇性充氣，使小腿由遠而近受壓，CPM 可持續帶動關節及肢體被動運動，二者均利用機械性原理增加下肢靜脈血流速度，減少血流淤滯，進而減少下肢DVT 發生。但充血性心力衰竭，下肢DVT、下肢嚴重畸形、下肢血管嚴重動脈硬化等情況禁用機械預防措施。⑵中危。告知患者Wells 評分的意義，并在機械預防的基礎上增加藥物預防。藥物預防：抗凝血藥物療法為防治下肢DVT 主要方法，低分子肝素鈉安全、有效，為首選預防用藥。術后12h 皮下注射低分子肝素鈉，根據體質量調整劑量，注意僅可使用一種藥物，應用抗凝藥物后，定時復查凝血功能、血常規，嚴密觀察是否有出血跡象（皮下、皮膚、鼻腔、牙齦、消化道等），若發生嚴重出血傾向，立即通知醫生；術后注意行D- 二聚體檢驗，結果異常者行下肢血管超聲檢查；已發生下肢DVT 者給予華法林口服，注意觀察是否有出血跡象。⑶高危：術后1d 行D- 二聚體檢測及下肢血管超聲檢查，根據檢查情況確定術后功能鍛煉方案，具體方案同中危患者；增加護理巡房次數，嚴密觀察患者是否發生胸悶不適等情況；已發生下肢DVT 者，注意心理疏導，緩解患者及家屬焦慮情緒。

3.檢測方法空腹采集靜脈血3mL，D- 二聚體以化學發光免疫分析法檢測，纖維蛋白原以凝固法檢測，試劑盒購自深圳市新產業生物醫學工程股份有限公司。

四、觀察指標 1.下肢DVT 發生率、住院時間。2.2 組手術結束時、干預后凝血指標（纖維蛋白原、D- 二聚體）。3.護理滿意度：以紐卡斯爾護理服務滿意度量表（NSNS） 評估，非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意，將滿意、非常滿意計入滿意度。

五、統計學分析 采用SPSS21.0 統計分析軟件，符合正態分布的計量資料以（±s） 表示，2組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，2 組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果 一、下肢DVT 發生率、住院時間觀察組下肢DVT 發生率較對照組低，住院時間較對照組短（P＜0.05），見表1。

二、凝血指標 干預后觀察組纖維蛋白原、D- 二聚體低于對照組（P＜0.05），見表2。

三、護理滿意度 觀察組護理滿意度高于對照組（P＜0.05），見表3。

討論 骨科下肢大手術與DVT 三大危險因素（靜脈損傷、血液高凝狀態、靜脈血流停滯）密切相關，為發生DVT 的極高危因素[4]。骨折創傷本身可引起血管壁機械性損傷、血液高凝狀態，加之術中長時間被動體位，麻醉反應、腫脹、疼痛等限制下肢活動，使下肢血液處于緩慢狀態，進而引起血液淤滯。此外，老年患者伴多器官生理性退變，血管彈性、動力較差，血液處于高凝狀態。以上多種因素均使患者易發生下肢DVT[5]。研究顯示，骨科大手術后DVT 發生率可達41%～60%，年齡＞65 歲為高危險因素[6]。且有研究指出，髖、膝關節置換術后DVT 發生率預防組顯著低于未預防組[7]。因此，醫護人員應對術后DVT 預防給予充分重視。預見性護理為超前護理模式，有效實現了被動護理向主動護理的轉變。現階段，骨科血栓預防指南下開展的預見性護理使術后DVT 及致命性PTE 顯著降低，但如何發現潛在危險因素為臨床護理難題[8]。Wells 評分通過全方位、系統的評估，有效發現危險因素，針對患者個體差異，實施個性化預防性護理。骨科大手術術后24h 內為DVT 高發期，預防應盡早進行，抗凝藥物為主要方法之一，但越早進行藥物預防，出血風險越高，故確定藥物預防時間應慎重權衡風險與收益。Wells 評分通過評估將患者分為低危、中危、高危，低危患者僅采用機械預防，中、高危患者加用藥物預防，在保證下肢DVT 預防效果的基礎上，最大程度降低出血風險。同時，對于中危、高危患者，術后注意行D- 二聚體檢驗、下肢血管超聲檢查，以及早發現已經發生的DVT，避免患肢活動，及時應用抗凝藥物、溶栓藥物，以防止栓子脫離引起PTE。對于PTE 這種致命性并發癥來說，早期預防、診斷、治療為關鍵，而只有做到早期預防DVT 及血栓脫落，才可減輕患者痛苦，挽救患者生命。因此，Wells 評分導向下的預見性護理通過全面綜合評價，有效發現潛在危險因素，合理應用機械預防、藥物預防，進而有效預防骨科下肢大手術后下肢DVT 形成。本研究結果顯示，觀察組下肢DVT 發生率較對照組低，住院時間較對照組短，干預后觀察組纖維蛋白原、D- 二聚體較對照組低（P＜0.05）。表明Wells 評分導向下的預見性護理應用于老年股骨粗隆間骨折患者，可改善凝血指標，縮短住院時間，降低下肢DVT 發生率。同時，本研究中，觀察組護理滿意度高于對照組（P＜0.05）。其原因可能與DVT發生率降低、住院時間縮短有關。

表2 2 組凝血指標對比（±s）

表2 2 組凝血指標對比（±s）

注：與同組手術結束時相比，aP＜0.05

組別 例數 纖維蛋白原（g/L） D- 二聚體（μg/L）手術結束時 干預后 手術結束時 干預后觀察組 33 4.72±0.69 2.93±0.47a 639.38±80.29 382.19±68.51a對照組 32 4.77±0.75 3.86±0.64a 642.43±82.35 581.43±76.29a t 0.280 6.692 0.152 11.086 P 0.781 ＜0.001 0.880 ＜0.001

表3 2 組護理滿意度對比［n（%）］

綜上可知，Wells 評分導向下的預見性護理應用于老年股骨粗隆間骨折患者，可改善凝血指標，降低下肢DVT 發生率，縮短住院時間，提高護理滿意度。