尿毒癥合并絞窄性腸梗阻麻醉處理一例

張帥文，秦忠林，李永興

（玉溪市人民醫院 麻醉科，云南 玉溪 653100）

病例 患者，男性，69 歲，因“腹痛14h余”急診收住我院胃腸外科，既往高血壓病史6年，具體不詳疾病外傷史情況，慢性腎功能不全多年，規律在當地縣醫院透析治療3年。根據病史、癥狀、體征和相關輔助檢查，術前診斷為：急性彌漫性腹膜炎；急性絞窄性腸梗阻；慢性腎臟病CKD 5 期；高血壓3 級 極高危組；雙腎囊腫；肝多發囊腫；腹盆腔積液。積極完善術前準備，急診全麻下行剖腹探查術。患者平車送入手術室，神志清楚，痛苦面容，腹膨隆，全腹壓痛、反跳痛。心電監護示：心率（HR） 95 次/min、無創血壓（BP） 94/52mmHg、呼吸（R） 30 次/min、脈搏血氧飽和度（SPO2） 78%。患者病情急危，術前檢查資料無，綜合評估：ASA E Ⅳ級，GOLDMAN Ⅲ級，麻醉風險高。

麻醉前通過留置胃管負壓吸引出胃內容物約100mL，予面罩去氮給氧，靜脈注射瑞芬太尼60μg、丙泊酚（競安） 100mg 誘導，氣管插管，插管過程順利，未出現體動，行右頸內靜脈穿刺置管及左橈動脈有創動脈血壓（ABP） 監測，術中吸入七氟烷及泵注瑞芬太尼維持，予持續泵注去甲腎上腺素維持循環。手術開始8min，心率低至42 次/min，予阿托品0.5mg，心率逐漸上升至正常。手術開始15min 我科便攜式血氣分析儀行血氣分析示：PH7.252，BE-11，K+＞9mmol/L，Hb 71g/L。立即予靜脈輸入5%碳酸氫鈉150mL，10%葡萄糖250mL+胰島素8u 靜脈滴入對癥治療。手術開始30min 接檢驗科危急值報告：K+6.22mmol/L、肌酐1407mmol/L（為術前病房抽血結果）。手術至110min～135min 之間心電圖出現間斷出現短暫P波消失（異位心律），心率下降（低至41 次/min），分別予依次靜脈注射阿托品0.3mg、0.2mg、0.3mg 后心率仍無上升趨勢，予靜脈注射異丙腎上腺素40μg 后心率逐漸上升至85 次/min 左右，竇性心律。手術探查見：腹腔內有血性滲液約800mL，距屈氏韌帶90cm 處小腸互相粘連呈麻花狀，扭轉壞死，壞死段小腸長約70cm，腸管變黑出血，未見穿孔，扭轉段腸管以上近端的小腸明顯擴張積液積氣，形成梗阻，粘連段遠端小腸空虛。術中診斷為：小腸粘連扭轉壞死；絞窄性腸梗阻；急性彌漫性腹膜炎；代謝性酸中毒；感染性休克；慢性腎臟病CKD 5 期、中度貧血；高血壓3 級、極高危；雙腎囊腫；肝多發囊腫；腹盆腔積液。行腸粘連松解+小腸部分切除腸吻合+腹腔沖洗引流術。手術過程中未使用肌肉松弛劑，術者關腹時腹肌稍緊，在維持循環尚可的情況下予單次靜脈注射瑞芬太尼50μg，丙泊酚30mg 后順利關腹。術中液體為：乳酸鈉林格注射液500mL， 0.9% 氯 化 鈉 500mL， 5% 碳 酸 氫 鈉150mL，10%葡萄糖250mL，實際入量約1200mL，持續泵入去甲腎上腺素0.1～0.25μg·kg-1·min-1，血壓維持在65～105/32～65mmHg。手術過程順利，歷時185min，失血50mL，術畢帶氣管插管送重癥醫學科（ICU）。術后予透析、糾酸、糾正貧血，營養支持，抗感染等對癥治療，于術后第15d 康復出院。

討論 隨著透析技術的廣泛運用，尿毒癥患者的生存期得以延長，但患者的生理代償能力顯著下降，常合并水電解質紊亂及酸堿失衡，而對合并腎功能衰竭患者行手術治療的麻醉處理并不多見。腸梗阻是胃腸外科常見的急腹癥之一，其中絞窄性腸梗阻患者的病情更為急危，常危及患者的生命，故早期診斷，積極手術治療可明顯提高救治成功率[1]。該病例腎功能衰竭合并絞窄性腸梗阻需急診手術治療，術前準備時間緊迫，無麻醉相關檢查資料，麻醉存在較大風險。

患者為急腹癥，腸梗阻發病前期主要表現為功能性病變，隨著病情的發展，機體酸堿失衡、水電解質紊亂，腸部血運障礙，因感染或壞死而引發毒血癥、休克，嚴重者甚至會威脅到生命[2]。存在感染中毒性休克，行剖腹探查術宜選擇全身麻醉，應警惕反流誤吸的發生，麻醉前通過胃管負壓吸引胃內容物，一定程度上減少胃內容物及降低了胃內壓。全身麻醉可導致腎功衰竭患者腎血流減少，藥物的清除率、作用時間、藥物強度均受一定影響，因此麻醉藥量應進行相應調整。已證實丙泊酚、七氟烷藥可安全用于腎衰竭手術患者[3]。瑞芬太尼為超短效阿片受體激動藥，具有起效快、鎮痛強、蘇醒快等特點，其在體內的代謝是通過組織和血漿中的非特異性脂酶迅速水解，與肝、腎功能無關，適于肝腎功能衰竭患者及長時間靜脈持續輸注[4]。該患者行小腸部分切除及腸管減壓術，腹腔內空間增加，關腹時單次加注瑞芬太尼及丙泊酚，順利關腹，避免了肌肉松弛劑的使用。此患者手術開始血氣分析提示代謝性酸中毒，重度高鉀血癥，予適量補液、糾酸、糾正高鉀血癥等處理。患者感染性休克合并腎功能衰竭，H+排泄障礙，進一步加重酸中毒，酸中毒時鉀由細胞內向細胞外轉移，加之患者無尿，無排鉀功能造成血鉀升高，高鉀血癥則可導致心律失常，嚴重者可出現阿斯綜合征，甚至死亡[5]。患者術中多次出現顯著竇性心動過緩甚至P 波消失，均及時發現即刻處理，除上述處理外，可予10%的葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣10mL 靜脈注射，對抗高鉀血癥對心肌的毒性。該患者內環境紊亂，最佳處理宜盡快結束手術接受血液透析治療。

另外，腎衰竭患者合理輸液極為重要，患者往往存在血容量偏多和心功能不全[6]，超量補液易誘發急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS） 甚至多器官功能衰竭。慢性腎功能不全及絞窄性腸梗阻可致中度貧血，術中限制性液體輸入（實入1200mL），術中失血50mL，在維持適當麻醉深度的同時，積極使用小劑量血管活性藥維持生命體征基本平穩，暫時不予輸血處理，術后結合血常規及患者病情再考慮是否輸血。該患者病情危重圍術期宜行ABP 監測，必要時行中心靜脈壓（CVP） 監測，盡力保護好腎臟及其他重要器官的供血、供氧，不至惡化衰竭。該患者病情急危，及時行手術治療是必須的。雖已證實多種全麻藥常規劑量下可安全用于腎衰竭患者，但結合該患者情況，應合理配伍使用麻醉藥物，滿足手術的前提下，麻醉用藥宜簡單化，術中加強監護，發現問題及時處理，減少麻醉并發癥。保證患者圍術期安全，維持生命體征的穩定及保護好重要器官功能，提高手術團隊水平，盡量縮短手術時間，為患者接受透析治療挽救生命提供機會，經積極治療后患者康復出院。