ERAS理念視角下胸外科非氣管插管VATS手術的研究進展

崔鳳仙，彭 俊，楊 濤，鄧茹月

（云南省第一人民醫院，云南 昆明 650032）

ERAS 理念最早由丹麥哥本哈根大學的Kehlet教授于1997年提出[1]，2007年，由黎介壽院士引入我國[2]。近年，隨著加速康復外科（ERAS） 理念的推廣、胸腔鏡微創外科技術的快速發展和手術方式的改進，使得在非氣管插管保留自主呼吸下行VATS 手術得到廣大胸外科領域醫生的重視和推廣[3-5]，但與國外相比，仍普遍存在“起步較晚、臨床實踐少、執行不足、實施過程不夠規范”等一系列問題，嚴重影響實現胸外科手術]真正意義上的“無管化”[6-10]。本文重點介紹了體現ERAS理念的非氣管插管VATS 手術國內外發展及啟示，現報告如下。

一、加速康復外科（ERAS） 發展現狀

ERAS 起源于歐洲和北美洲[11]，主要體現在術前和術后的管理流程優化，強調縮短住院日和降低費用。隨后對ERAS 理念的認識逐漸轉變為需要多學科協作與醫護一體化管理。2001年歐洲率先成立了ERAS 合作組后[12]，各歐美國家開展了大量ERAS 的相關臨床研究，經過近20年的不斷發展實踐，取得了令人矚目的成績，目前已成為英國、加拿大兩國政府主導的臨床路徑。

在我國，2006年四川大學華西醫院胃腸外科首次將ERAS 理念應用于結直腸手術患者的圍術期，提出早期撤離胃腸減壓和進食可以加快患者術后康復，使ERAS 理念在普外科領域率先得到實施[13]，也是國內最早實踐ERAS 理念的醫院。黎介壽教授為ERAS 理念在我國的臨床引入和推廣做了大量工作，隨后胸外科、泌尿外科等各學科的ERAS 變逐漸發展起來[14]。近10年來，我國ERAS 理念逐漸被北京、上海、西安、深圳、廣州、成都等地的三甲醫院推廣和應用，并有大量研究證實了ERAS 的安全性、可行性和有效性。

二、加速康復外科與非氣管插管VATS

1.加速康復外科 是指在多學科協作基礎上，通過對一系列具有循證醫學證據的圍手術期處理措施進行優化，達到減少創傷應激反應、促進患者快速康復的目的，顯著縮短住院時間、降低醫療費用，減少圍手術期并發癥的發生[15]。ERAS 理念通過優化麻醉方式，提倡使用多模式麻醉，減輕并控制手術后的應激反應，對于不同患者，根據其具體情況和手術方式選擇合適的麻醉方法[16]，在保留自主呼吸的非插管麻醉下行胸腔鏡手術，以期患者得到快速康復。

2.非氣管插管VATS 國外研究 20 世紀初瑞典醫生Jacobeus 開創了傳統胸腔鏡手術[17]，早期由于胸腔鏡技術設備的局限性，胸腔鏡只能用于簡單的診斷和治療。1992年Lewis 等首次將胸腔鏡技術應用于縱隔腫瘤切除手術[18]，因具有創傷較小、并發癥較少、術后恢復較快等優勢，胸腔鏡手術逐漸成為前縱隔腫瘤切除的主要手術方式[19]。2004年Pompeo 教授首次報道[20]非氣管插管技術成功應用在電視胸腔鏡手術。2014年，Gonzalez-Rivas 等[21]驗證了在不使用硬膜外麻醉和迷走神經阻滯的非插管麻醉下進行單孔VATS 大型胸腔手術是可行的。2016年Cui 等[22]首次對tubeless 胸腔鏡縱隔腫瘤切除手術進行報道，并證實其安全可行。Pompeo 教授[20]一項隨機試驗率先證實了非氣管插管在VATS 中應用的優勢，即在麻醉滿意度、術后護理及住院天數方面顯著優于氣管插管。近兩年，TSAI[23]，HUNG[24-27]，LIU[28]等研究者通過大樣本多中心隨機臨床試驗驗證了非氣管插管VATS 技術的可行性、安全性和有效性。

3.非氣管插管VATS 國內研究 經過20 多年的發展，現代胸腔鏡外科已逐步常熟，外科手術進入了微創外科時代[29]，隨著3D 胸腔鏡系統及外科機器人的產生，非氣管插管麻醉和ERAS 理念的指引，VATS 正朝著更加微創的方向發展。國內賀鋼楓首次報道[30]非氣管插管在VATS 中應用的優勢，他對8 例患者實施非氣管插管VATS，報道指出此術式經濟（費用為雙腔插管全麻VATS 肺楔形切除術的1/2）、微創、利于普及和推廣應用。廣州醫附院何建行團隊[31]首先完成了一項單中心臨床隨機對照研究，為非氣管插管VATS 手術提供了有利的循證醫學依據。隨后，國內多位學者均研究證實了非氣管插管麻醉在VATS 中的應用價值[32-35]，臺灣學者陳晉興教授[36]將非氣管插管VATS 應用于對280 例肺腫瘤和5 例氣胸患者，結果證實了非氣管插管VATS 技術具備安全性和可行性。

三、國外加速康復外科與非氣管插管VATS對我國的啟示

1.制定胸外科專科非氣管插管VATS 臨床規范和指南 我國ERAS 理念推行相對較晚，且受經濟水平、醫療條件、醫保政策等差異的影響，導致我國開展ERAS 理念下的非氣管插管VATS 技術相比國外更為復雜。目前，國內相關文獻大量涌現，但仍缺乏大樣本多中心的臨床隨機試驗，臨床實踐缺少循證醫學證據的支持和共識及指南的規范。因此，國內胸外科領域的各大研究中心應加強學術交流，及時總結最更新的臨床經驗，積累相關的臨床數據，建立大數據庫進行分析研究，同時開展多學科、大樣本多中心床隨機對照研究，為臨床實踐提供更有力的循證證據[12]，以為臨床規范和指南的研究奠定基礎[15]。

2.建立系統規范化的培訓 隨著我國《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）》[37]推行，使ERAS 理念與路徑在臨床推廣應用逐漸規范化，但與共識及指南更新迅速的歐洲國家相比，我過尚存在較大差距。然而，不同地區開展VATS 技術的水平和規模參差不齊，醫生接受的培訓也大相徑庭[38]，且很多醫院開展此項技術在設備和人才配備方面不合理[39]，降低了非氣管插管VATS 技術的安全性。衛生部應成立專科技術培訓基地[38]，設立審查監督小組對開展該項技術的機構進行質量控制。定定系統規范化的培訓，以確保胸外科醫生達到規范要求。

3.以患者為中心，建立多學科團隊 Kehlet[40]教授認為加速康復外科應是以多學科協調合作為基礎，僅由外科醫生顯然難以開展非氣管插管VATS 技術。國內醫護麻多學科團隊的優點在于涵蓋了核心學科、各方職責相對明確、團隊易于操作等，但不足顯而易見[41]。人員組成方面，缺乏協調者角色，容易造成組織架構松散；管理方面，缺乏成熟的信息技術對實施全過程進行監控和反饋；效果評估方面，過分強調縮短住院時間，而對其他指標如再返院率、長期預后等缺乏足夠關注[42]，這未能體現ERAS 的核心理念及目標。以患者為中心、建立多學科團隊，協調多學科整體照護模式，提高患者的康復質量。

四、結語與展望 隨著ERAS 和Tubeless 理念的推廣，非氣管插管VATS 技術在胸外科疾病中已得到廣泛應用，其優勢已成為不爭的事實。因此，在國家醫保政策逐步完善的現階段，對非氣管插管VATS 技術發展面臨的機遇和挑戰，廣大胸外科醫療團隊及研究者應牢牢把握機遇，積極參與學科團推建設，進一步推進其在臨床上的深入普及和應用；加大科研投入，為ERAS 理念下非氣管插管VATS 技術的臨床應用提供更多的循證科學依據。