中國醫學人文的敘事賦能*
——第二屆“全國敘事醫學與臨床實踐研討會”綜述

王華峰 高 瑋 鄒明明 楊曉霖

①南方醫科大學順德醫院 廣東佛山 528000 ②廣東醫科大學外國語學院 廣東東莞 523808 ③大連醫科大學雜志社 遼寧大連 116044 ④南方醫科大學順德醫院敘事醫學研究中心 廣東佛山 528000

2019年12月6日～8日，由《醫學與哲學》雜志聯合中國醫師協會《中國醫學人文》雜志社、南方醫科大學順德醫院以及順德醫學會共同舉辦的第二屆“全國敘事醫學與臨床實踐研討會”在佛山召開，來自全國各地的醫學院校、醫療機構的臨床醫生、專家學者以及關注我國敘事醫學領域發展的專業人士近500人參與了研討，另有《健康報》、《敘事醫學》雜志、廣東省廣播電視臺、順德電視臺等多家媒體出席并報道了此次會議。

開幕式上，南方醫科大學順德醫院院長沈潔、南方醫科大學副校長文民剛、《中國醫學人文》雜志社社長王德、《醫學與哲學》雜志主編趙明杰分別致辭。文校長從宏觀層面，強化了敘事醫學研究與臨床實踐的重要性，南方醫科大學一直重視敘事醫學教育，在全國率先開設敘事醫學課程，他希望生命健康敘事分享中心能實現敘事醫學的中國化。王德社長也深入地闡明了我國敘事醫學與臨床實踐研究的現實指導意義。作為兩屆會議的發起者和主辦單位，趙明杰主編在致辭中梳理了敘事醫學國內外從理念的提出到在臨床中拓展的發展歷程，指出敘事醫學大有可為。從2018年的第一屆敘事醫學研討會到2019年的第二屆，敘事醫學研究隊伍不斷壯大，敘事醫學用實際行動，詮釋了醫學的溫度。開幕式上同時舉辦了全國第一個生命健康敘事分享中心的揭牌儀式。

敘事醫學希冀回應、見證、撫慰患者的痛苦與憂傷，讓患者重新獲得生命的尊嚴和作為一個獨立個體存在的社會價值，敘事醫學的落腳點就在臨床實踐。敘事醫學在中國蓬勃發展，與臨床實踐結合得越來越緊密，必將助力提升醫務人員人文素養，增進醫患和諧關系。會議分為主旨發言、沙龍和青年學者論壇三個環節。

1 敘事醫學的理論開拓

1.1 敘事醫學的發展及哲學思辨

北京大學醫院人文學院王一方教授從10年前《哲學研究》的一篇文章《共在存在論：人際與心際》出發，闡釋這篇文章為敘事醫學開啟新的解讀與發展空間，揭示臨床認知三部曲，確立臨床已知新坐標，提出發展中的敘事醫學不是美國模式的中國實踐或現有原則方法的線性遞延，而是哲學思辨引領下的生命新境遇的探索和臨床新敘事的建構。從哲學層面的實證主義、存在主義及生態主義角度分析臨床認知三部曲，“共在-共情-共識-共榮”路徑在臨床實踐中的可行性；同時，從技術發展、社會變革及倫理學角度提出超越肉身與精神的新客體與“醫-患+人-機+人-網交集、交互敘事”的新關系、新境遇、新體驗、新敘事，提出診療中去中心化概念，闡釋敘事醫學的社會學原理，說明醫療行為鑲嵌在社會網絡之中，不同的社會階層表現出不同的共情、關懷、反思水準，同溫層更容易產生共情、信任；醫患是一種親密的陌生關系，“共在-共情-共生”是一個互動的過程。

廣東省人民醫院耿慶山書記從醫院歷史發展階段來闡明廣東省人民醫院在不同的歷史時期都堅持用最新的醫學人文理念指導醫院人文建設，而當前醫院也正在用醫學人文新理念——敘事醫學來構建有溫度的醫院。只有醫院領導層能夠深刻理解敘事醫學的真義，才能高效地將這一理念應用于管理中，讓醫療語境下的各方都從中受益。在實踐層面形成醫患肯說、愿說的氛圍，并且提高兩者的敘事技巧與敘事素養，可讓醫患之間的關系更進一步，也能打破信息的不對稱，完成醫療服務的科普性，全面提高健康素養。

總體而言，發言者都圍繞敘事醫學在我國的理論構建和實踐展開，從哲學家、評論家和教育管理者的高度，強調發展中的敘事醫學既非對美國模式的生搬硬套，也非美國模式在中國的實踐，更非現有原則、方法的線性遞延。我們應該立足中國醫學教育和臨床實踐的現實，實現敘事醫學的在地化，構建具有中國特色的敘事醫學理論。而敘事醫學在臨床中的實踐也可以跳出“平行病歷”的限制，延伸到診斷、決策和治療干預之中，開展平行病歷、平行決策和平行干預等敘事醫學實踐。敘事醫學應該是在哲學思辨引領下的生命新境遇的探索、臨床新敘事的建構。

1.2 敘事醫學的理論闡述與深化

南方醫科大學楊曉霖教授與北京大學醫學人文學院郭莉萍教授著眼于敘事醫學理論闡述和深化層面，前者在敘事醫學首倡者麗塔·卡倫的理論基礎上，將三要素轉化成敘事素養所涵蓋的四種能力，并發展出敘事醫學教育和實踐中涉及的五個關鍵詞；后者用具體臨床案例闡釋了卡倫的三要素觀點。海軍軍醫大學護理學院姜安麗教授的發言則從敘事醫學的最重要的分支學科——敘事護理理論構建和課程設置方面，凸顯敘事醫學在護理實踐的重要意義。中山大學的程瑜教授在方法學層面給予敘事醫學新的啟示。

楊曉霖教授通過論述敘事醫學理論體系中的五個關鍵詞——敘事素養、身份認同、關系構建、主體間性和視域融合，闡明內化這五個關鍵素養的兩個核心環節——精細閱讀與反思寫作，同時引導國內學者將敘事醫學與簡單的講故事、心理輔導和醫患溝通相區別；提出敘事醫學教育和實踐的要義在于幫助醫護患三大主體提升各自的敘事素養，形成自我認同和身份認知，這一環節是由內而外的變革性學習過程，是抵制現在醫療語境下的浮躁功利和快餐化趨勢的一劑良藥。只有以前者為基礎的敘事醫學，才是可持續的實踐模式。在此基礎上，楊教授提出敘事醫學從宏觀和微觀兩個層面上實現視域融合，宏觀上是科學與人文之間的視域融合，微觀上是醫療語境下的各主體之間的視角融合。特別強調敘事不是對醫護人員提出各種要求，而是幫助醫護人員形成自我認同、職業身份認同和疾痛與死亡認知，注重的是人文內化的作用，對如何消除和舒緩醫護人員的職業倦怠感和化解醫患糾紛有現實指導意義。

郭莉萍教授通過具體的臨床案例闡釋了敘事醫學三要素“關注、再現、歸屬”。提出狹義敘事醫學(醫生對患者，上對下)、廣義敘事醫學(多學科參與)概念。關注、再現、歸屬是一個完整的順次過程，關注是再現的基礎，關注再現螺旋上升之后的目的和結果就是歸屬，也就是醫生與患者、醫生與自己、醫生與同事、醫生與社會四種伙伴關系的建立。

姜安麗教授從敘事醫學如何引導護理人員與患者心靈相遇作為出發點，發展出敘事護理學這一新的分支學科和課程建構模式，提出敘事護理能力包含關注患者疾痛境遇、理解患者患病體驗、反思自身認知行為、回應患者疾病經歷四個維度(患者的境遇、體驗、行為、經歷)，并提出敘事護理未來的發展趨勢。提出了敘事護理學的理論框架和發展路徑，還進一步分享了敘事護理學課程的設置與教材的開發。

程瑜教授，從凱博文的疾病故事出發，論述了“疾病敘事”背后的哲學社會科學轉型，批判了生物醫學模式敘事，病人需要重新獲得他們作為自己獨特故事的創造者和敘述者的權利，敘事醫學與人類學研究具有相近性，民族志可以作為敘事醫學的一種新的研究范式。

2 敘事醫學與臨床的緊密結合

中國中醫科學院楊秋莉教授的報告《中醫學人文思想在敘事醫學實踐的應用》通過分析大量中醫文獻，闡明敘事醫學理念和中醫人文思想的共通之處。團隊的兩位成員王昊和王子旭從心身醫學的角度分享了其在北京西苑醫院和雄安新區等醫院的敘事醫學實踐，揭示敘事醫學實踐的重要意義。

浙江臺州市腫瘤醫院朱利明院長，同時也是一位腫瘤科醫生，從一個關于擁抱的神秘故事出發，闡釋了敘事醫學可以從提升對患者的共情能力、職業精神、親和力和自我行為的反思助力醫患關系構建，并最終達成醫患共同決策，隨之詳細分析其中的原則和流程。

首都醫科大學附屬北京天壇醫院急診科主任郭偉教授提到急診醫學本身帶有時間性、危重性、隨機性和條件性，這就要求急診醫生不僅要有嫻熟的專業技術，還要具備人文素養，而敘事醫學能調整目前緊張的醫患關系，聆聽被忽視的患者聲音，同時輔助患者的治療與康復，對于急危重癥患者他們不僅僅需要高精尖的醫療技術，更需要人文關懷。

浙江嘉興民營醫院重癥監護室殳儆醫生通過分享自己的寫作經歷，探討了敘事醫學在臨床實踐中的價值，反思與病人，醫生可以更坦然地面對不確定的未來；與自己，實現自我賦能、自我療傷；與同事，實現教學相長、思維跨界；與社會，開展醫學科普、死亡教育。

全科路上的奔跑者——蔡飛躍醫生的報告《全科醫學與敘事醫學》，通過幾個病人的故事，闡述了全科醫學與敘事醫學有天然的相通之處，以病人為中心，以敘事為方法，以照顧病人為目的，全科醫生應該成為敘事醫學的最佳實踐者。

首都醫科大學宣武醫院凌鋒團隊的陸夏博士分享了科室集體書寫平行病歷的故事，以及各自在創作中的經歷和感想。醫務工作者通過書寫平行病歷，切實加強了醫生與病患之間的了解與溝通，對醫生及時有效治愈病患起到了積極作用。

3 敘事醫學的踐行

會議沙龍環節安排了實踐敘事醫學的團隊進行經驗交流、分享。國內許多醫學高等院校、醫療機構都在開展敘事醫學實踐，如中國中醫科學院(楊秋莉團隊)、廣州中醫藥大學(李平團隊)、廣州中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤科(余玲團隊)、鄭州第六人民醫院腫瘤科(朱眉團隊)、浙江臺州市腫瘤醫院(朱利明團隊)、南方醫科大學各附屬醫院(楊曉霖、李曉丹團隊)等。實踐者已經逐漸將敘事醫學理念融入不同科室，如神經外科(凌鋒、陸夏等)、急診科(趙斌、郭偉等)、中醫腫瘤科(余玲、劉 鵬、蔡陳浩、王子旭等)、精神心理學(王繼堃、鄧賜平、劉俊升等)、產科(李維、蔡巧玲、吳焱斌等)、解剖外科學(鄭琛、張習祿、羅濤、陳愷、沈莎莎等)。

在青年學者論壇環節，來自南方醫科大學外國語學院教師賀劭丹分享了她作為沒有醫學背景的教師是如何走進敘事醫學的，對于醫學院校的英語教育，如何既能體現醫學院校的特點，又能完成教育任務，敘事醫學提供了很好的方法，在英語教學內容的選擇上可以融入敘事醫學的內容，從而提高學生的敘事素養。余玲醫生分享了團隊如何實踐敘事醫學，團隊自2012年起成立了“天使之翼”醫學生志愿者服務隊，以志愿者能力提升項目為依托，實施敘事教學法，培養其敘事及共情能力。陜西中醫藥大學教師鄭琛探討了在老齡化背景下敘事醫學在外科實踐的價值與意義，外科面臨著醫療照護的質量降低、老年住院治療社會化現象的擴大、是否手術干預的難題，而敘事醫學對于外科的意義體現在提高外科醫生的臨床決策質量、明確醫患分歧所在。北京大學醫學人文學院教師胡志蘭從敘事醫學的角度分析了病人為什么“不聽話”，指出當醫生治病角度和病人治病角度不能達成一致時，敘事醫學可以彌合醫患分歧，從而讓病人及家屬接受有益于他們的醫療決策；學院學生代表彭權明介紹了由郭莉萍、郭偉、趙斌三位教授組成的教師團2018年在海南醫學院開展敘事醫學公選課的教學實踐，為開展敘事醫學教學提供參考經驗。南方醫科大學南方醫院的肖冠華醫生介紹了他是如何在微信公眾號開展敘事醫學的實踐。

從沙龍和青年學者論壇的交流中可以發現，在實踐中如何將敘事醫學融入臨床，大多堅持了敘事醫學實踐的兩個必要環節，然而，在全國已經開展類似實踐的大多數醫療機構卻忽略了敘事素養形成的關鍵環節，即敘事文本細讀和分享的環節。造成這一重要環節在實踐和教育中缺失的原因有三：一是，這一環節需要大量的敘事醫學的經典故事文本，而國內由于敘事理念的缺失，這類敘事作品仍不多，需要大量從國外翻譯引進，再進行資源整理和共享；二是，許多推廣和實踐者本身不具備基本的敘事素養，對敘事醫學理論邏輯理解不透徹，將敘事醫學簡化為“講故事”這一最容易操作的部分，然而“講故事”只是敘事醫學臨床實踐的冰山一角；三是，敘事性文本細讀環節是一個慢過程，只有去除浮躁和急功近利的思維才能潛下心來開展這方面的內化實踐，對于想急于求成、快速出成果的醫療機構而言，拋棄敘事醫學的核心環節似乎更快見“成效”，但這樣的成效是不持久的，或者說，這拋棄了敘事醫學的本義和真義，實踐的是假的“敘事醫學”。

此外，雖然敘事醫學已經開始融入不同科室，但敘事醫學分支學科的理論構建仍大多處于空白狀態，更多是在沒有統一的敘事醫學分支理論邏輯的狀態下開展的臨床實踐。沒有理論邏輯指導的敘事醫學科室實踐是不完善的實踐。敘事腫瘤醫學、敘事婦產科學、敘事外科學、敘事解剖學、敘事精神學、敘事心理學、敘事神經學等需要我們投入更多的精力進行梳理，首先是以這些科室和特定疾病為焦點的經典敘事性文本的收集和分享，再到對不同疾病類型的患者的生命教育、死亡教育和疾病認知教育等。

作為新興學科和新興人文理念，敘事醫學正處于“解凍(思想辯論)—變革(實踐行動)—再凍(理論構建)”三階段中的關鍵階段，如果在這個關鍵階段，敘事醫學的理論邏輯沒有得到很好的詮釋和傳播，就會使敘事醫學的實踐邏輯被曲解、被帶偏。到時，冷靜下來的實踐者將會對敘事醫學產生質疑，最后終將拋棄本應有價值、有意義的敘事醫學。對于新興學科而言，這將是致命一擊。因而，通過這次研討會也希望更多的研究者和實踐者對敘事醫學理論邏輯進行深刻思考，達成理論邏輯和實踐邏輯的統一。

4 敘事醫學的發展與前景

盡管還在起步階段，敘事醫學已經越來越受到關注。敘事醫學的發展符合后理論時代或者后科學時代的敘事轉向趨勢，它是循證醫學發展到頂點之后重新審視人文智慧在醫學實踐中的重要性的醫學教育和實踐模式。在很大程度上，敘事醫學提倡的共情思維和敘事理性正是循證醫學中急缺的元素。因而，敘事醫學是循證醫學的有益補充，應當成為當前臨床實踐的自覺行為。敘事醫學以提升醫護患三方的敘事閱讀素養(文本細讀中的領悟)為出發點，“關注”醫護患三大主體的故事(人際主體間的聆聽)，采用換視角講述或寫作的方式“再現”不同主體的心理、身體和疾病治療訴求(視角融合下的反思)，最終幫助主體實現身份關系的認可和“接納”(健康關系中的共贏)。

5 結語

國內敘事醫學的出現和蓬勃發展，為國內臨床醫學實踐和科學研究開辟了一個新的領域，是臨床醫學在新時代追求技術進步后全面提升病患福祉的人文工具。生老病死屬于自然規律，更是一種自然現象，如何能夠使患者在專業人士的引領下舒緩疾病帶來的痛苦，更大限度地提升臨床治療手段，如何推進醫護職業身份形成教育、醫護患三大主題的生命教育、疾病認知教育、健康素養教育乃至死亡教育都是敘事醫學面臨的重要課題，國內相關研究熱度激增，相信此次研討會將成為推動國內敘事醫學研究的良好契機。