診斷技術增強與癌癥恐慌考量*

張錦英 張洪江

癌癥意味著死亡，嚴重威脅著人類生命，人們寄希望于“三早”戰略能帶來福音，但實踐結果卻仍不盡人意，而由此引發的“癌癥恐慌”卻是日益加劇[1]。診斷技術是實現“三早”的關鍵一環，診斷技術增強可以早期發現腫物，可以早期檢測出腫瘤相關因子，甚至可以超前預測癌癥。然而，診斷技術增強的直接結果卻使腫瘤發病率急劇飆升，隨之而來的就是早期手術干預日益增加，即使現代抗癌技術越來越先進，但人群中的癌癥死亡率卻沒有降低。迄今為止，醫學仍不清楚腫瘤形成的真正途徑，雖然診斷技術不斷增強，但治療效果卻仍是不確定，即使早診斷也難以實現早根治，這種鮮明的反差帶給人們莫大的困惑，腫瘤“三早”的利弊關系也在爭論之中[2]。因此，如何面對“早發現”、“早診斷”結果，如何選擇“早治療”的最佳方案等，將是人們必須直面的現實問題。實際上，“三早”爭議的關鍵并非在其本身，而在于如何解釋和應用“三早”原則，只有認識癌癥真實世界，才能避免過度診斷及其引發的過度醫療干預。

1 抗癌戰略升級與診斷技術增強

1.1 抗癌防線前移與“三早”方針興起

癌癥是一種不治之癥，一旦出現癥狀就宣告死亡即將來臨。由于癌癥原因和機制不清，針對腫瘤根源的一級預防難以奏效，而針對癌癥病灶的手術治療治標不治本，癌癥的三級防線也收效甚微。因此，專家共識，癌癥之所以可以短期內導致患者死亡，主要是早期腫物太小難以發現，一旦出現癥狀或發現腫物已為時過晚，癌細胞廣泛轉移，也就難以根治了。因此，早期發現成為降低癌癥死亡的重點，即抗癌防線前移，將二級預防作為主陣地，推進“三早”戰略的實施，希望通過“早發現、早診斷、早治療”來降低癌癥死亡率或治愈腫瘤。

早期抗癌重點在于早發現腫物形成，主要形式是采用普查、篩檢、定期健康檢查等方式。常規檢查主要包括：血尿便常規、X線、超聲、病理切片以及普通CT檢查。雖然癌癥危及生命，但其發病率也是很低的，由于早期的診斷技術和設備相對落后，即使偶爾進行易感人群的普查或篩查，癌癥發病率也不是很高。以前人們只是偶爾聽到有人得了癌癥或死于晚期癌癥，人們也知道癌癥是醫學的難題，一旦患癌癥就無法治愈，對根治癌癥不抱太大奢望。雖然癌癥很恐怖，但人們并沒有像今天這樣感到十分恐慌，更沒有出現人人自危的緊張局面。

1.2 診斷技術增強與腫瘤發病率飆升

技術是醫學存在的主要形式。隨著醫學診斷技術增強，生物體的奧秘被深入揭示，醫學借助現代技術和先進儀器、設備大大延伸了人類的感覺器官，提高了人類認識疾病的準確度。現代技術手段可以診斷以前難以診斷的疾病，可以發現人類感官無法察覺到的微觀病變。診斷學從以前的顯微鏡、X線等簡單技術，發展到組織、細胞水平，甚至進入分子、基因水平，大大提高了腫瘤早期診斷水平。尤其是醫學診斷技術快速發展，可以將任何細微的癌癥信息從復雜的指標、數據、影像中分辨出來，發現早期或超早期癌癥。如多層CT、增強CT、磁共振、彩色超聲等影像技術應用，可以發現零點幾毫米的微小腫物，而以前普通X線可能會將幾厘米的隱匿區病變遺漏。同時，檢驗技術也在飛速發展，如免疫組化技術、滴血芯片、各種腫瘤標志物的檢測，病原篩查、基因檢測等新式癌癥檢測方法，大大提高腫瘤相關因子的檢測水平。

高新診斷技術的直接結果是使腫瘤檢出率快速增加。影像技術增強使微小腫物被發現，免疫技術增強使癌前病變增加，甚至基因檢測技術增強使癌癥預測正在興起。如通過現代乳腺癌篩查技術，疑似乳腺癌的病例約1/10，而實際乳腺癌發生率卻僅為2/10 000左右。在健康人群中進行甲狀腺超聲檢查，使甲狀腺癌患者快速增加，1/3健康人也可以檢查出結節；而通過前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen,PSA)檢測，前列腺癌檢出率更高。據2013年我國癌癥發病率統計顯示，過去20余年間的新發癌癥病例數增加80%以上。其中，肺癌發病人數增加2倍多，乳腺癌發病人數增加近3倍，前列腺癌發病數增加近5倍[3]。除了人口老齡化及環境因素外，其中一個值得關注的原因就是診斷技術增強，診斷出許多以前沒有發現的腫瘤患者，也正是因為腫瘤檢出率大幅增加，人們對癌癥的恐慌心理日益加深，其范圍正在不斷擴大。

2 癌癥恐慌形成與癌癥真實世界

2.1 癌癥恐慌表現與恐慌心理分析

癌癥恐慌就是對癌癥產生的恐怖心理和行為，主要表現為焦慮、煩躁、恐懼甚至抑郁等，這些既可發生在癌癥診斷之后，也可發生在健康人身上。診斷出癌癥的患者，不惜一切代價來“保命”，包括身體傷害和經濟代價。臨床上也常見到一些未患癌癥的人，身體出現不適后，總覺得自己患了癌癥，到處求醫、頻繁檢查，甚至自己能敘述某種癌癥許多的癥狀，表現為身體消瘦、精神不振等。癌癥在人們心中是“死亡”的符號，每個人都希望沒有癌癥，以前癌癥屬于罕見疾病，但隨著醫學技術的發展，癌癥檢出率也不斷飆升，以至于人人自危而陷入癌癥恐慌之中。例如，臨床上有很多早期發現的微小包塊，雖然不需要手術治療，但很多患者卻堅持要手術治療。這種恐懼心理常常導致患者的行為異常和決策模糊，其間接反映就是，隨著腫瘤發現率增加，相對應的手術數量也不斷飆升。

癌癥恐慌形成與腫瘤檢出率飆升密切相關。恐慌心理機制分析，絕大多數患者除了對癌癥引起死亡的恐懼外，還有對根治癌癥的心理期望，希望通過早期干預來解除后顧之憂，其明顯表現就是一旦早期發現腫物或腫瘤危險因素，不論腫物大小、不管腫瘤性質，都要堅決、徹底清除，以防后患。正所謂“寧可錯殺三千，也不放過一個癌癥”，而且這種思潮越來越明顯。有資料顯示，子宮癌發生率僅有2.4/10 000，然而為了防止癌變，美國加州卻有50%婦女做過子宮切除手術；乳腺手術也是如此，德國至少每年有10萬余次乳腺切除是過度的[4]。實踐證明，健康檢查頻率越大，腫瘤發病率就越高，早期手術也越多。然而，早期手術真的能解除癌癥的后顧之憂嗎？人們心中依然疑慮重重，恐慌心理也日益加劇。

2.2 抗癌醫療現狀與真實世界探底

在“三早”戰略指導下，抗癌運動蓬勃興起。資料顯示，隨著癌癥發病率快速增加，癌癥治愈率也顯著提高，很多文獻報道認為，癌癥是可防可治的，早診斷、早治療能夠大大提高癌癥患者的生存率，甚至能完全治愈。如美國 2017 年癌癥報告顯示，與20世紀70 年代相比，癌癥的總體死亡率下降了25%，認為是控制煙草、推廣癌癥篩查和應用新治療方法的結果[5]。同樣，我國的主要癌癥的5年生存率也大幅提高。這些結果與醫學和社會進步密切相關，而更多還是認為是癌癥病灶早發現、早診斷、早治療的功勞，這也是當今腫瘤早期篩查運動日益廣泛的重要因素。盡管很多報道癌癥生存率在不斷提高，癌癥死亡率也有所下降，但迄今為止，仍沒有人精準揭示癌癥的真正原因和形成機制，也沒有根治癌癥的有效證據。

“三早”的利弊仍存在很多爭議，癌癥真實世界也在廣泛探討。第一，是“惰性癌”概念的提出。診斷技術增強使癌癥發病率增加，早治療后的癌癥5年生存率也明顯提高，但在大幅增加的癌癥患者中有很多是“惰性癌”，這也是癌癥生存期明顯延長的重要原因。第二，有人認為早發現、早手術可延長癌癥生存期是一種誤解。例如，一個被發現為癌癥晚期病人1年后就死亡了，如果提前5年就發現了癌癥并手術切除，這個病人可能會存活6年，但這并不能證明早手術能延長存活期，因為癌癥整個生存期是一樣的，提前5年發現的“領先時間”并無延長壽命的臨床意義。第三，早期診斷相關性并非絕對精準，尤其各種篩查結果與癌癥之間并非是必然的因果關系。例如，檢測出乳腺癌相關基因BRCA1/2的婦女也不一定都得乳腺癌；檢測出PSA的也不一定就得前列腺癌等。很多研究顯示，“三早”的總體效果更多的是導致過度診斷和過度醫療干預。2014年2月發表在《英國醫學雜志》上的一篇文章曾引起強烈的爭論，由加拿大6省共15個癌癥中心參與的長達25年的研究提示，乳腺鉬靶X線檢查沒有必要，也沒有作用，甚至可能會導致許多不必要的穿刺或手術，造成過度治療[6]。因此，如何應用“三早”原則、如何選擇治療方式仍是人們面臨的艱巨課題。

3 直面“三早”問題，理性應對恐慌

3.1 權衡“三早”利弊，合理進行篩查

當今，“三早”利弊爭議的焦點并非在“三早”方針本身，而在于如何理解和有效應用于實踐。“三早”方針是一種階段性戰略調整，在癌癥原因不確定條件下，只能以二級防御來應對癌癥。簡單說，“三早”就是要早期發現那些沒有出現癥狀的腫瘤患者，在腫瘤早期或超早期給予治療，希望以此提高癌癥患者存活期，或者說，這也是一種沒有辦法的辦法。迄今為止，“三早”方針是否已經達到了預期目標仍沒有定論。因此，權衡“三早”的利弊關系仍是腫瘤臨床決策的關鍵環節。首先，對于死亡率較高的癌癥而言，早期發現、早期治療對疾病預后是有利的，雖然目前對癌癥形成的機制仍不清晰，但在早期或超早期給予治療或清除，也有可能會終止腫瘤發展，或因延緩腫瘤擴散而延長生存期。其次，對于死亡率很低的“癌癥”處理的問題，如果一個腫瘤確定是良性的，或者確定是一輩子都不會危及生命，也可能是會自動消除的惰性病變，將如何決策呢？此時的早發現和早治療可能會是弊大而利小。目前很多證據顯示，早發現的病變中有很大部分或絕大部分屬于這類腫瘤，即“惰性癌”。然而，問題是現代醫學還不能準確區分哪些是“真癌”，哪些是“惰性癌”，人們只能根據自身對其利弊關系的權衡而進行臨床決策。

隨著“三早”深入，腫瘤篩查運動也在蓬勃興起，但如何進行篩查、如何評價篩查效果仍是“三早”問題爭議的焦點之一。韓啟德院士[3]曾收集大量研究文獻，對癌癥篩檢人群和非篩檢人群癌癥發病率和死亡率的差別進行了詳細分析，包括卵巢癌篩查、前列腺癌篩查、乳腺癌鉬靶篩查以及肺部小結節篩查等，多項研究均顯示篩查組與非篩查組癌癥死亡率無差別，這提示“三早”對癌癥預后的有效性值得質疑，建議不要在健康人群中進行癌癥篩查，并認為以病灶為中心的癌癥早發現、早診斷、早治療缺乏實際意義。由于“三早”效果的不確定性，務必要權衡“三早”利弊，改進腫瘤篩查方式，只針對重點易感人群給予重點篩查，而不要對健康人群進行撒網式的篩查，這樣才能真正體現“三早”的優勢，從而減少“三早”帶來的弊端。

3.2 了解“惰性病變”，減少過度醫療

近年來，“惰性癌”正越來越引起腫瘤學界的關注。所謂“惰性癌”就是沒有癥狀、沒有體征、生長緩慢，甚至不生長或自動消失、不轉移也不危及生命的“早期癌”。一般診斷條件下，這種呈惰性生長的癌不易被發現。很多專家認為，如果僅針對癌癥病灶進行早發現、早診斷、早治療，其結果只是更多地發現惰性癌，而這些病灶如果不被發現、不予治療，也不會影響人的健康。相關研究顯示，健康人群也可能有腫瘤病灶存在，如對非癌癥死亡者進行組織病理檢查，發現36%有疑似甲狀腺癌病灶；40歲～50歲女性中發現40%有乳腺癌病灶。美國一個研究機構對意外死亡男性的前列腺進行組織檢查，結果發現，70歲以上死者中，82%能查出前列腺癌；50歲～60歲檢出率為46%；甚至20歲年齡組也可檢出8%[7]。這說明有些腫瘤可以與生命共存，不需要給予特殊治療。

過度診斷是醫療領域亟待解決的重大問題。近年來，高靈敏度檢查技術的發展，大大提高了所謂“意外瘤”的發現率，健康體檢意外發現的這些病變很可能不會有生命危險，而當醫生或患者得知這種情況時，一般都會認為有必要進一步給予病理活檢、藥物治療或徹底切除，這對患者而言，常要承受巨大的心理和身體傷害甚至風險，這種情況有時也被稱為過度診斷，而患者隨后接受的一系列非必要干預程序也被稱為過度治療。目前已有很多民眾正開始意識到這些問題，很多醫學專家也在接受的過程中，但現在“仍很難讓人們相信在各種篩查中發現的病變并不總是惡性致命的”， 假如，偶然檢查發現有腫瘤，醫生說這個病變99.9%不危及生命，癌變而危及生命的可能性僅有0.1%或更低，將如何選擇治療方案呢？可見，減少過度醫療仍任重而道遠，需要全社會不懈努力，在醫患之間建立有效溝通與交流，讓患者了解癌變前癥狀和癌癥的具體情況，從而做出理性的臨床決策。

3.3 重新定義癌癥，規避過度恐慌

據美國《紐約時報》網站報道，美國專家建議重新定義“癌癥”，其核心內容提示：很多患者因癌前病變接受不必要甚至有害的治療，實際上這些病變發展很慢，不會造成嚴重后果。研究組建議乳腺X線檢查發現的某些癌前病變不能稱為“癌癥”，如乳腺導管內原位癌并不算癌癥，應該去掉“癌”的字樣，這樣病人就不會過度緊張，也會減少可能不必要甚至有害的治療。同時還建議，在前列腺、甲狀腺、肺等部位的癌癥篩查出來的一些病變也根本不能稱為癌癥，建議重新歸類為“上皮起源的惰性病變”。還有如“癌前病變”、“不典型病變”等均需要審慎考量[8]。雖然這些建議有很多爭議，但至少會引起全球的廣泛重視，也很可能改變有關癌癥及其定義、治療與未來研究的探討。

診斷技術增強使癌癥檢出率不斷增高，而其中不是癌的“癌癥”也占很大比重。如果將一個惰性病變當成“真”癌癥而早期進行手術干預，豈不是得不償失嗎？眾所周知，小時候就調皮的“壞”孩子長大以后不一定就是壞人，其成長與自身修養和社會環境密切相關，同樣，腫瘤也是一種機體自然現象，早期發現的極其微小腫物，即便病理診斷有惡性成分，將來也未必一定會長大而危及生命，關鍵在于腫瘤生長環境的改變，如飲食、生活習慣、生活環境等影響，尤其老年患者與癌共存的可能性更大。因此，癌癥可以早發現，但絕不能早恐慌，很多腫瘤專家共識，危及生命的并不一定是癌癥本身，而最可怕的是對患癌癥的恐懼，多數患者正是因對癌癥過度恐懼而加速死亡，而且恐懼也容易讓患者忽略對危險因素的考量，從而干擾腫瘤決策。因此，保持良好心態是抵御癌癥的重要因素。

3.4 不確定條件下如何選擇早期干預

面對早期發現的腫瘤如何進行早期干預是人們需要考量的現實問題。從患者心理層面，很多患者希望通過早期切除以絕后患，并不惜一切代價來保命。然而，早切除真的能“永絕后患”嗎？答案只能是“不一定”。例如，當問醫生“早期切除腫瘤是不是就能根治”時，醫生會說“長出來的腫瘤能夠干凈徹底切除，但以后能不能再長就不確定了”。從醫學科學角度分析，“早發現的惰性癌不予治療也沒問題，而危及生命的癌發現得再早也還是太晚”，因為腫瘤產生的原因與機制不確定，僅僅將腫瘤病灶切除也只是權宜之計。醫學本身就是不確定性學科，癌癥診療也存在很大的不確定性，目前早期干預的腫瘤中有很大部分是惰性病變，如果一律格殺勿論，難免有很多器官或組織是被“誤殺”的。因此，面對“三早”中的種種疑問，如何做好不確定條件下的臨床決策至關重要[9]。

臨床最大的失誤就是決策上的失誤。面對如何進行早期干預，需要根據不同決策原則選擇決策目標，綜合考慮各層關系與風險才能作出滿意選擇。首先，確定為惡性程度較高的癌癥，仍需要盡早就醫治療以求延長生命，但要以損傷最小為原則，如肺癌、肝癌、大腸癌、宮頸癌等；其次，診斷為惡性度較低、生長緩慢的早期癌癥，可嘗試維持帶癌生存狀態，但也要定期跟蹤檢查，如老年前列腺癌等；再次，對于性質難以確定的超早期腫物，則需要根據年齡、性別及個體心理需求而選擇治療方式，定期觀察或不予治療也并非失誤；最后，早發現的目的是要早警示、早調整和早治療，但其干預方式并非僅限于手術，也包括自身心理調整、飲食習慣調整以及環境調整等。當今越來越多證據顯示“保守”治療對健康更有益，如前列腺癌根治手術可能弊大利小；乳腺癌保乳手術與廣泛切除的生存期沒有差別等。可以說，最終決策關鍵在于自己的理性，面對不確定性的醫學，有時選擇“錯誤”也是一種科學。

4 結語

“三早”運動蓬勃發展，癌癥篩查也不斷升級，然而由此引發的各種爭議也越來越顯著。盡管人們從不同角度持有不同觀點，但共同目標都是為了人類能夠更加健康長壽。癌癥雖可怕，但概率仍很低，既不能任癌癥殘害生命，也不能為了消滅幾個癌癥而將整個人類健康當賭注，“寧可錯殺也不放過”是自我摧殘；“只要活著，不要生活”更是得不償失。就癌癥本身來說也是自然生命過程的一部分，就如大樹長結子一樣，不是每個“腫瘤”都危及生命，也許少量腫瘤細胞活動過程對增進健康還有益處呢。誠然，癌癥可以早發現，但絕對不能早恐慌；癌癥應該早治療，但權衡利弊很重要；癌癥可伴健康來，與癌共存也自然。因此，要以自然的心態應對癌癥恐慌，以整合的理念[10]解決癌癥難題，抗癌運動任重道遠，相信醫學未來一定會帶給人們美好的明天。