高血壓患者低血容量狀態下常規服用降壓藥導致嚴重后果3 例報告*

陳 旭，朱 華，顧 翔，徐文俊

1 大連醫科大學藥學院，大連 116044;蘇北人民醫院 2 藥學部；3 心血管內科,揚州225001

高血壓作為一種慢性非傳染性疾病，是我國患病率、致殘率較高及疾病負擔較重的慢性疾病。2018 年《中國高血壓防治指南》[1]稱，2012～2015 年我國18 歲以上居民高血壓患病率為27.9%左右（標化率23.2%），且患高血壓人群數目逐年升高。全國每年因血壓升高所致的過早死亡人數為200 余萬，每年直接醫療費用高達366 億元。防治高血壓至關重要，在治療高血壓的同時，須更多地關注降壓藥的安全使用問題。本研究通過對3 例存在低血容量危險因素下、常規服用降壓藥導致的低血容量性休克和腎功能受損患者的資料進行分析，以期總結防治方法，促進降壓藥的安全使用。

1 病歷資料

病例1：患者，女，72 歲，因“腹瀉腹痛發熱2 天伴頭昏、尿少”于2010 年4 月14 日入院，既往有高血壓病史多年，口服纈沙坦80 mg qd，控制血壓在正常范圍，為130/75mmHg。此次嚴重腹瀉仍常規服用纈沙坦。入院查體，體溫38℃，血壓78/46mmHg；血常規：白細胞計數（WBC）12.6×109/L；生化：K+2.8 mmol·L-1、Na 122 mmol·L-1、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）103 U·L-1、肌酐（Cre）187.9 μmol·L-1；超聲：右腎輕度積水伴右側輸尿管上段擴張。少尿，僅150 mL/24 h，精神萎靡，口干，全身皮膚黏膜干燥。

醫囑立即停用降壓藥，給予多巴胺60 mg 靜滴升壓。4 月18 日血液、痰液培養見大腸埃希菌。結合相關檢查診斷為：急性胃腸炎、感染性休克、急性腎衰竭、大腸埃希菌敗血癥、多器官衰竭。

入院第1 天行右股靜脈置管術進行補液擴容，予晶體3000 mL，膠體550 mL（血漿450 mL、20%白蛋白100 mL），血壓回升至120/75 mmHg，后6 h 血壓降至85/55 mmHg，給予血管活性藥物（多巴胺6 μg·kg-1·min-1+去甲腎上腺素0.1 μg·kg-1·min-1）靜脈泵入，血壓波動在130/70 mmHg。4 月15 日未再腹瀉，尿量達1700 mL/24 h，給予多巴胺及去甲腎上腺素后血壓維持在105/56 mmHg。

后續治療：①繼續予以補液及血管活性藥物維持循環及血壓；②患者重癥感染，循環、呼吸不穩定，加強抗感染；③患者白蛋白、血小板下降明顯，與重癥感染有關，予以輸注白蛋白、血漿、血小板對癥治療；④維持水電解質平衡，計算24 h 出入量，補液擴容。4 月18 日查生化顯示：Cre 128 μmol·L-1、Na+140 mmol·L-1、K+3.5 mmol·L-1，病情一度緩解。4月21 日血壓逐漸恢復為160/82 mmHg。繼續維持抗感染補液治療，但由于患者合并多器官衰竭，病情嚴重，有氣喘，胸片提示肺部炎癥進展，于4 月30日出現呼吸窘迫加劇，改為有創通氣，但患者氣喘癥狀改變不明顯，對呼吸機支持條件高，一度供氧濃度增至80%，且仍有高熱，循環不穩定，血壓60/30 mmHg，SPO275%。病情嚴重，家屬自動要求出院。

病例2：患者，女，66 歲，因“畏寒發熱3 天”于2019 年4 月5 日入院。既往有高血壓史7 年余，平素口服纈沙坦80mg qd、苯磺酸左旋氨氯地平片5mg qd 控制血壓，但血壓控制不佳。患者自述4 月2 日受涼后出現畏寒發熱，體溫最高38.8 ℃，有干咳、咽痛、流涕鼻塞，全身酸痛；4 月4 日晚腹瀉4 次，為水樣便，早晨出現尿中帶血并伴有腰痛。自行服用乳酸左氧氟沙星、整腸生、前列安通膠囊，后未再腹瀉。腹瀉期間常規服用纈沙坦、苯磺酸左旋氨氯地平片。

患者血壓維持在80/50mmHg，精神萎頓，少尿。查體：K+2.48mmol·L-1、Na+126mmol·L-1、Cl 90.6mmol·L-1、Cre 75 μmol·L-1、降鈣素原（PCT）2.84 ng·mL-1。診斷：低血容量性休克、胃腸炎。

患者4 月5 日檢查提示： 紅細胞沉降率（ESR）48 mm·h-1、C 反應蛋白 （CRP）248.15 mg·L-1、WBC 7.61×109/L、中性細胞百分率（NE%）84.3%。立即停用降壓藥，給予注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉聯合左氧氟沙星抗感染，輔以血必凈清除炎性介質，予晶體2000 mL 補液、補鉀、補鈉，并記錄尿量，監測生命體征變化。4 月6 日血壓至103/58 mmHg，體溫正常，未再腹瀉，小便正常，尿量1670 mL/24 h。4 月11 日血壓恢復至117/62 mmHg，生化：K+4.65 mmol·L-1、Na+141 mml·L-1，血常規：WBC 4.2×109/L。4 月12 日病狀好轉出院。

病例3：患者，男，62 歲，因“腹瀉3 天伴惡心嘔吐1 天”于2019 年7 月18 日入院。既往有高血壓史8 年，口服苯磺酸氨氯地平10 mg qd 控制血壓，平素血壓在160/110 mmHg 左右。患者3 天前無明顯誘因出現腹瀉，日解黃色稀水便20 余次。患者精神萎靡、口干、納差，只進少量流質，3 天體重下降5 kg，少尿。入院醫囑停用降壓藥，予以抗感染、補液治療，仍有腹瀉伴惡心嘔吐1 次。查生化提示：Cre 356.1 μmol·L-1。少尿、尿量為300 mL/24 h，血壓為100/60 mmHg，心率100 次/分。診斷為：急性胃腸炎、急性腎衰竭。

醫囑：立即停用降壓藥，給予抗感染、保護臟器，維持水電解質平衡。補液擴容給予晶體3000mL。入院第二天未再腹瀉，尿量為1540mL/24h。7 月22 日生化示：Cre 112.2 μmol·L-1，血壓：130/70mmHg。癥狀好轉準予出院。

2 討論

2.1 患者發病機制及病因

低血容量休克是各種原因引起的循環容量丟失而導致的有效循環血量與心排血量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程[2]。腎前性-腎灌注壓降低是指腎臟流入的血液較平時減少，是導致急性腎功能衰竭的臨床病因之一。急性腎前性損傷源自體液灌注不足，常為低血容量狀態，如急性出血、腹瀉或不顯性失水，且未充分補液而導致有效血容量減少，腎內血流減少，腎小管濾過率降低。腎血流量的多少主要取決于腎血管的阻力，在人體安靜時，當腎動脈灌注壓在80～160 mmHg 變動時，腎血流量基本保持不變，因為腎動脈壓在此范圍變動時，腎血管阻力隨之變化調節。高血壓患者血管硬化，收縮舒張能力下降，自我調節上限下限均上升，對高血壓耐受力增加，對低血壓耐受力下降，當血壓瞬間下降大于30%時，血管自我調節能力下降[3]，使得各器官灌注不足，引發急性腎衰竭等嚴重后果。

上述3 例患者均有多次腹瀉導致脫水狀態的病史。人體呈現血容量低下狀態，高血壓患者若低血容量狀態下仍常規服用降壓藥，會進一步加重低血容量狀態，導致休克和腎血流量灌注不足。究其原因有二：其一，降壓藥纈沙坦、氨氯地平通過擴張血管降壓；其二，脫水患者常規服用降壓藥會導致血藥濃度增高，增加降壓藥的降壓效果。

例3 患者入院血壓在正常范圍之內，但平日血壓160/110 mmHg,突然下降至110/60 mmHg，因循環血容量瞬間出現不足，下降幅度大于30%，腎動脈調節能力下降，腎內血流量灌注不足，出現急性腎衰竭。

上述3 例均為老年高血壓患者，因其血管硬化、彈性減弱等因素，減弱了血管調節能力，更易發生組織器官低灌注[4]。對3 例資料分析顯示，高血壓患者在腹瀉等引起低血容量危險因素下常規服用降壓藥會加重低血容量狀態，導致休克或急性腎功能衰竭。

2.2 防治

高血壓為長期服藥的慢性病，臨床必須重視對存在低血容量危險因素、同時服用降壓藥導致的嚴重后果的治療與預防。日常的低血容量因素除了腹瀉外，還包括運動、天氣炎熱造成的大量出汗未及時補液等情況。

2.2.1 治療 通過對3 例患者的治療，總結出治療的幾點關鍵措施：①病因的治療：針對引發低血容量因素的去除與治療，立即停用降壓藥，及時補液增加血容量，積極抗感染治療。②糾正并發癥：如發生代謝性酸中毒、各器官缺血、腦細胞損傷等，及時對癥治療。③日常護理：保證充分的營養攝入。

2.2.2 預防 更重要的是對此種情況的預防。低血壓危險及低血容量休克的敏感指標為血壓。血壓的檢測簡單直觀且便捷,高血壓患者在家可獨立完成。一項調查[5]顯示，中國家庭血壓自測率較低，需要專業人員加強對高血壓患者的高血壓知識的培訓，教育其安全服用降壓藥。Zhong Z 等[6]研究表明，對中國一家三級醫院的147 例高血壓患者的用藥素養進行調查，發現70%的患者對其服用的降壓藥的作用和副作用沒有實質性的了解；30%的患者不知道藥物的名稱或劑量。對高血壓患者用藥教育不容忽視。

有研究顯示，醫療機構實行對高血壓患者的教育能使高血壓患者死亡率減少53%[7]。醫師和藥師應加強對高血壓患者的用藥教育： ①高血壓患者服用降壓藥期間應經常監測血壓，及時知曉血壓的變化。②存在低血容量危險因素時，應根據血壓實際情況及時咨詢醫師或藥師，合適調整降壓藥物的劑量。