針灸治療兒童多發性抽動癥臨床研究綜述

張夢嬌，隆紅艷

(1.南京中醫藥大學 研究生院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫藥大學附屬南京中醫院 中心實驗室，江蘇 南京 210001)

兒童多發性抽動癥(Tourette Syndrome，TS)是一種慢性神經精神障礙性疾病，表現為頻繁的擠眉、眨眼、聳肩、搖頭等，嚴重者甚至會出現肢體、軀干的不自主運動或伴猥穢語言，其發病機制目前尚不甚明確，一般認為與神經生化因素、免疫因素、社會環境因素、感染因素、微量元素異常、胎產因素等有關。近年來，兒童多發性抽動癥的發病率有逐年上升的趨勢，給兒童身心健康造成了很大影響，引起了社會各界的廣泛關注。在兒童多發性抽動癥的臨床治療上，氟哌啶醇、硫必利等藥物可快速控制抽動癥狀，但易導致明顯的錐體外系副作用，如嗜睡、厭食、口干等，雖然易自行戒斷，但戒斷后易復發。針灸療法可充分發揮三因制宜、辨證論治的優勢，能有效緩解患兒病情，并調理患兒飲食、睡眠、情志等，副作用少，安全性高?，F通過整理針灸治療兒童多發性抽動癥的文獻報道，總結病因病機，闡釋針灸治療此病的獨特優勢。

1 中醫病因病機

中醫古代文獻并無“兒童多發性抽動癥”這一病名的確切記載，根據其典型的臨床表現，可將其歸于中醫“瘛瘲”“肝風”“慢驚風”“筋惕肉瞤”“肝風風痰”等范疇，如《小兒藥證直訣》記載：“肝有風，目連札不搐。風動而上于頭目，目屬肝，肝風入于目，上下左右如風吹，不輕不重，兒不能任，故目連札也。”《證治準繩·幼科·慢驚》有言：“水生肝木，木為風化，木克脾土，胃為脾之腑，故胃中有風，瘛疭漸生。其瘛疭癥狀，兩肩微聳，兩手垂下，時復動搖不已，名為慢驚?！甭〖t艷教授認為“腦髓神機失調”是本病的關鍵病機，腦髓主人體的神志、運動，當風、火、痰、熱等致病因素作用于人體時，患兒表現為運動、言語、行為等的病態特征，但能短暫控制，這與“腦主神明”的生理特性密切相關。陳玉燕[1]認為本病病機系陰虛陽動、陰陽失調，治療時應在平肝熄風、調理心肝腎的基礎上，調攝陰陽，輔以心理疏導。佘繼林[2]認為本病病機發作期多實，應治以平肝熄風、清心瀉火、滋陰清熱；緩解期多虛，可治以健脾養血、滋陰潛陽、柔肝熄風、滋補肝腎，治療時應注重五臟辨治，突出從肺調制?？傊?，TS的病機主要為氣郁化火、脾虛痰聚、陰虛風動。

2 中醫辨證分型

TS病情復雜，變化多端，各醫家的辨證分型各不相同。張驃[3]認為，小兒“肝常有余，腎常不足”，故病理常為“腎精虧虛，肝陽失潛，水不涵木”，治宜“滋腎平肝，化痰熄風”，通過自制靜安口服液治療此證，多獲良效，方中生地、白芍共為君，滋水涵木，緩急止痙；天麻、鉤藤、僵蠶、地龍、全蝎為臣，共奏祛風解痙之效；郁金為佐，暢達氣機，調達肝氣，清心火，安心神。馬融[4]認為兒童“肺常不足”，罹患外風后易引動內風，使肝失調達，筋脈失養，發為抽動癥狀；銀翹散辛開苦降，肝肺同調，現代研究證實其能調節免疫炎癥，可用于治療神經-內分泌-免疫失調的兒童，治療風熱型多發性抽動癥。韓新民[5]認為，風痰擾動為本病病機，病位在肝，與肺、脾、腎三臟密切相關，治宜熄風滌痰；小兒肝常有余，加之被長輩過于嬌慣，則易化火擾動心神，應開竅寧神，方選安神定志靈。王素梅[6]認為，臟腑失調，脾虛肝亢，風痰鼓動，流竄經絡，發為本病，治宜從肝脾論治，健脾益氣化痰，平肝熄風止痙，以瀉青丸合六君子湯為基礎方，自擬健脾止動湯治療。胡天成[7]從《小兒藥證直訣·五臟所主》“脾主困，實則困睡，身熱飲水，虛則吐瀉生風”、《醫宗金鑒》“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉”等古籍的記載受到啟發，認為脾虛肝郁是本病重要病機，治宜解脾困、調肝木。

3 針灸治療TS臨床報道

本病根本病因，總屬陰陽失調，《靈樞·根結》有云：“用針之要，在于知調陰與陽，調陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內藏”，認為針灸療法可調節機體陰陽，恢復陰平陽秘的正常狀態。

3.1 體針治療TS

孫凌蓉[8]用體針揚刺患兒主穴四神聰、百會穴促進腦部血液循環，風池、頰車、內關、神門等配穴平補平瀉，總有效率87%。葉冬蘭[9]隨機將164例患兒平分為研究組和對照組，研究組常規針刺太沖、合谷、三陰交等穴；對照組口服氟哌啶醇片，結果研究組總有效率達91.5%，顯著優于西藥對照組。張喜娟等[10]采用動留針法，將患兒隨機分為動留針針刺組和鹽酸硫必利口服組，針刺組主穴為雙側合谷穴、風池穴、太陽穴、四神聰、靳三針、百會穴，配穴隨證選取，針刺后允許患兒帶針小幅度活動，3個療程后動留針針刺組總有效率達90.9%。李世珍[11]認為針藥匯通，可通過以穴代藥來辨證取穴、組穴命方，自創醒腦熄風方，針瀉雙側合谷、太沖醒腦開竅、平肝熄風，隨證加減，根據病情輕重決定捻轉瀉法次數和留針時間長短。

3.2 耳穴貼壓、撳針治療TS

耳穴貼壓通過刺激耳部局部穴位，調整臟腑機能。岳永琴等[12]在患兒常規服用氟哌啶醇片的基礎上，選取神門、肝、腎、內分泌等耳穴，配合中藥健脾熄風止痙，病程明顯縮短。潘虹等[13]在常規口服緩肝理脾湯的基礎上，選取神門、交感、心、肝等耳穴，配合揉脾土、運內八卦、捏脊等推拿手法，療效頗佳。常規針刺手法易使患兒生懼，氣血逆亂，正氣受損；撳針體積小，痛感輕，留針時間長，刺激強。王素梅[14]在應用健脾止動湯培土抑木、化痰祛風的基礎上予背腧穴行撳針配合治療，能有效控制癥狀。

3.3 穴位埋線、頭穴透刺法治療TS

有學者應用穴位埋線治療慢性、頑固性神經系統疾病，效果顯著。王晨瑤[15]對于明確診斷為脾虛肝旺型的TS患兒21例，選取百會、關元、中脘、天樞(雙)、大橫(雙)、足三里(雙)六大穴位，行穴位埋線治療，1個療程后總有效率達95.24%。頭穴透刺法刺激舞蹈震顫區能調節患兒基底節功能，緩解抽動癥狀。尚艷杰等[16]選取百會透曲鬢、前神聰透懸厘、內關、三陰交、雙側太沖為主穴，對證選取配穴，有效率達90%，遠高于常規針刺治療。

3.4 艾灸、拔罐治療TS

艾灸、拔罐可溫通經脈，調和氣血，平肝熄風止痙，合針刺增強治病效果。趙美玲等[17]在常規針刺治療的同時對證配合艾灸，以增強療效。張虹[18]發揮毛刺、揚刺、浮刺三種淺刺法的長處，創飛針淺刺法舒筋活絡，鎮靜止動，配合督脈、膀胱經走罐法，實證逆經泄之，虛者順經補之。

3.5 針藥結合治療TS

林咸明[19]認為針灸、中藥配合使用更能達到治神效果，在加減化裁柴胡桂枝干姜湯合半夏厚樸湯暢達少陽的同時，配合“調神針法”“安神六穴”治本，達到標本同治之效。唐英等[20]采用針藥結合治療TS，并進行了臨床對照研究，觀察組針刺太沖、百會、中脘等穴，隨證選擇配穴的同時，加服中藥平肝健脾方，結果患兒短期療效較常規劑量服用氟哌啶醇片差，但長期療效較優，副反應小。崔利萍[21]認為TS的發生主要與肝臟功能失調有關，治療上采用清肝達郁湯加減聯合常規針刺內關、神門、豐隆等穴，合耳針取穴法。

3.6 針灸配合心理治療TS

情志與TS的發生互為因果。陳寧等[22]在常規針刺治療的基礎上，如針刺足三里健運脾胃、祛痰除濕，復溜補腎陽以利水，太沖平肝潛陽、熄風等，再輔以心理治療。鄧玫等[23]以靳三針(主選：四神針、智三針、定神針；配合癇三針、腦三針、顳三針、手智針)結合健康知識宣講來治療小兒抽動癥。上述報道均證實針刺配合心理治療較單一治療方法有效。

4 針灸治療TS的機理研究

關于針灸治療TS的機理研究報道不多，目前主要集中在針灸治療對神經遞質的影響方面。有學者認為，多巴胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素等單個或多個神經遞質失衡導致皮質-紋狀體-丘腦-皮質(CSTC)通路紊亂可能是本病的重要發病機制。李蔚等[24]采用針刺結合中藥綜合治療TS，3個月后檢測患兒血清總 IgE及多巴胺(DA)、5-羥色胺(5-HT)去甲腎上腺素(NE)谷氨酸(GLU)水平，發現均較治療前顯著降低，γ-氨基丁酸(GABA)水平升高；表明針刺結合中藥能降低患兒致敏率，改善與TS有關的神經遞質水平。楊艷梅等[25]認為頭皮針可引神經沖動先至三叉神經脊束核再至丘腦有關核團，最后直達基地神經核，可調節各神經功能、良性調節異常神經遞質。胥春梅等[26]認為利用頭皮針技術針刺舞蹈震顫區可治療對側肢體不自主運動和震顫，同時通過復雜的神經沖動傳導良性調節多巴胺等神經遞質，改變多巴胺系統活動情況，全面緩解抽動癥狀，但具體的調控機制尚待明確。

此外，TS的發生發展與神經電生理密切相關，如有學者在生物反饋法對兒童抽動障礙及共患癥的療效研究中發現，此療法作為一種重要的神經心理干預手段，能有效提高患者注意力和改善沖動行為，促進大腦皮層成熟，通過學習和訓練皮溫、皮電和肌電等神經生理指標控制肌肉緊張程度，改變神經電生理信息傳遞，使患者的行為趨于正常[27]。盡管沒有直接的研究報道，但針灸治療其他神經精神疾病的電生理機制可為我們提供有益的借鑒。張建宏等[28]通過臨床對照研究發現，針刺可在綜合康復治療的基礎上有效改善輕中型顱腦損傷患者運動功能及腦干神經傳導功能，良性調節神經電生理。張全明等[29]利用BAEP檢測觀察針刺對治療兒童藥物中毒性聽力語言障礙的臨床療效，結果發現針刺療效明顯優于西藥，表明針刺能改善患者腦干神經傳導功能，加快聽神經傳導速度，改善耳部微循環。余瑞英等[30]通過臨床研究發現，針刺可縮短孤獨癥語言障礙兒童事件相關電位P3潛伏期，升高P3波幅，激活神經元數量，改善臨床癥狀。

總之，針灸療法治療本病具有多層面、多途徑、多靶點的特點，其具體機制尤其是分子機制、電生理機制等需要更深入的研究。

5 討論

目前國內外對針灸治療TS的臨床及機理研究已充分展開，但存在以下幾點不足：①各實驗選穴、操作手法、治療時間、刺激量缺乏統一標準；②部分報道簡單羅列觀察指標，淺析機理研究，缺乏可信度；③動物實驗中很難依據證型辨證針刺；④針灸治療TS多臨床隨機對照研究，少實驗研究，更缺乏神經遞質、神經電生理等的機理研究?？傊?，關于針灸治療本病的機理研究都應以回歸臨床為最終目的，并為臨床治療提供理論依據。如何使研究既契合臨床實際又能保證結果的穩定性，是一個值得深入探討的問題，也是下一步的研究方向。