當歸貝母苦參湯加味聯合氟康唑治療復發性外陰陰道假絲酵母菌病臨床研究

劉婧婧，曾 莉，李文菊，楊 茜，張 麗，張向華

(1.貴州中醫藥大學 研究生院， 貴州 貴陽 550002； 2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院 婦科， 貴州 貴陽 550002)

研究認為，陰道分泌物中只要檢測發現假絲酵母菌孢子或菌絲，應診斷為外陰陰道假絲酵母菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)[1]。復發性外陰陰道假絲酵母菌病(recurrent vulvovaginal candidiasis，RVVC)是指患者經過治療后臨床癥狀及體征消失，又出現癥狀，真菌檢查為陽性，并1年內發作4次及以上的[2]、由于白色假絲酵母菌感染所致的女性生殖系統感染性疾病[3]。本病屬于內源性難治性疾病，短期治療效果好，但容易復發，陰道炎長期反復發作嚴重影響女性生活質量，也造成了醫療資源的浪費?，F已證實陰道炎與不孕、胎膜早破、早產、異位妊娠等相關[4-5]。

該病育齡期高發，典型癥狀是外陰嚴重瘙癢伴豆腐渣樣白帶，部分患者可形成白色假膜附著于陰道黏膜和小陰唇[6]。其發病機制是由于陰道正常的化學狀態以及微生物環境被打破而導致[7]，許多患者外陰瘙癢難以忍受且該病的復發率極高，約50%的患者病情反復發作[8]，給患者造成了嚴重的生活影響和身心創傷[9]，因此一直是備受關注的疾病。中醫學中無“陰道炎”病名記載，根據臨床表現、體征等，可歸于中醫學“帶下病”范疇。本研究予當歸貝母苦參湯加味聯合氟康唑及硝呋太爾制霉菌素軟膏治療濕熱下注型復發性外陰陰道假絲酵母菌病患者，并進行臨床觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2018年12月期間貴州中醫藥大學第二附屬醫院門診收治的濕熱下注型復發性外陰陰道假絲酵母菌病的患者60例作為研究對象，并隨機分為對照組和治療組。對照組30例，年齡22～52歲，平均28歲；病程1～7年，平均(3.74±1.58)年。觀察組30例，年齡23～51歲，平均29歲; 病程1～6.5年，平均(2.66±1.30)年。兩組患者的年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫診斷參照全國高等醫藥教材建設研究會發布的“十三五”規劃教材的第八版婦產科學及衛生部“十一五”規劃教材、全國高等中醫藥院校研究生規劃教材中醫婦科臨床研究。西醫診斷標準[10]：臨床表現：①外陰及陰道瘙癢、灼痛，大部分患者分泌物增多，分泌物白色呈凝乳狀或豆渣樣，還可伴有性交痛及尿痛；②婦科檢查：外陰抓痕，外陰陰道黏膜紅腫，白帶增多，呈白色、凝乳狀或豆渣樣，小陰唇內側及陰道黏膜附著白色薄膜，擦除后可見充血紅腫黏膜面，急性期可見淺表潰瘍及糜爛；③陰道分泌物檢測：分泌物顯微鏡檢查發現假絲酵母菌的芽孢或(和)菌絲，即可診斷。

中醫診斷[11]參照衛生部十一五規劃教材中醫婦科臨床研究及國家中醫藥管理局 1994年頒布的《中醫病證診斷療效標準》結合本研究觀察復發性外陰陰道假絲酵母菌病，故選取濕熱下注證者。主要癥狀：會陰部瘙癢，帶下量多，色黃或黃白相兼，質黏膩有臭氣，胸悶納呆，口膩腹脹，或帶下量多如豆腐渣樣或凝乳狀；小便短赤，舌紅甚或赤，苔黃而膩或厚，脈象濡略數。

1.3 納入標準

①符合上述西醫診斷及中醫證候診斷標準；②符合RVVC診斷依據者；③有性生活史者；④自愿配合治療并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①妊娠、子宮肌瘤、囊腫、子宮內膜異位癥及闌尾炎、盆腔結核及合并有惡性腫瘤者；②合并嚴重心肝腎功能不全者、精神性疾病者；③過敏體質或藥物過敏患者；④近3個月曾采用同類藥物治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予氟康唑分散片(南昌弘益藥業有限公司， 國藥準字H20066939)，0.1 g，睡前口服，第1個療程連服7天，共治療3個療程。硝呋太爾制霉素陰道軟膏(南京南大藥業有限責任公司， 國藥準字H20090314)1支，清洗外陰后陰道納入，睡前使用，1個療程連續使用7天。后2個療程改為每周1次使用，共治療3個月經周期，即3個療程，隨訪半年。

1.5.2 治療組 在對照組治療基礎上，加用當歸貝母苦參湯加味內服，處方：當歸15 g、苦參15 g、大貝母15 g、龍膽草12 g、白術15 g、薏苡仁10 g、知母15 g。使用方法：月經干凈后3天，中藥內服，日1劑，600 mL水煎成300 mL，一日3次，7天為1個療程，連續治療3個月經周期(3個療程)，隨訪半年。

兩組治療期間均需避免性生活，清淡飲食，忌辛辣肥甘厚膩之品。兩組均追蹤隨訪半年，觀察兩組患者的總有效率、中醫證候積分、陰道清潔度、復發率及副作用。

1.6 療效判定標準

1.6.1 臨床療效 療程結束后，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中的相關標準判定臨床療效。積分減少=(治療前積分-治療后積分) /治療前積分×100%。痊愈：證候積分減少≥90% ；顯效：70%≤證候積分減少<90% ；有效：30%≤證候積分減少<70%；無效：證候積分減少<30%。痊愈、顯效、有效計入總有效。

1.6.2 中醫證候積分 治療前后，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中的相關內容，采用計分法評價中醫證候的變化情況， 包括主癥與次癥。主癥:①陰部瘙癢:0 分表示陰部無癢感;2 分表示陰部輕微有癢感;4 分表示陰部明顯有瘙癢、可忍受；6分表示陰部瘙癢劇烈，難以忍受。②陰部干澀灼痛：0分表示陰部無干澀灼痛；2分表示時有干澀；4分表示干澀灼痛經常發作，可以忍受；6分表示持續干澀灼痛，難以忍受。③分泌物：0分表示白帶量色質正常，無異味；2分表示陰部潮濕不適，帶下如豆腐渣樣或凝乳狀，無異味；4分表示帶下量多如豆腐渣樣或凝乳狀，不需要用護墊，有異味；6分表示帶下量多如豆腐渣樣或凝乳狀，需要用護墊，有臭味。次癥：①胸悶；②納呆；③口膩；④腹脹；⑤小便短赤；⑥口膩；⑦舌紅甚或赤，苔黃而膩或厚；⑧脈象濡略數。有則計1分，無則計0分。

1.6.3 陰道清潔度級別判定標準[12-13]正常女性陰道分泌物清潔度為Ⅰ～Ⅱ，當清潔度為Ⅲ～Ⅳ時，常可同時發現病原微生物，提示存在炎癥[14]。陰道清潔度級別判定標準見表1。

清潔度級別桿菌球菌上皮細胞白細胞I++++-++++0 ～ 5II++-++5 ～ 15III-++-15 ～ 30IV-++++-> 30

1.6.4 復發情況 隨訪半年，在治療結束后7～14天、1個月、3個月、6個月各復查受試者陰道分泌物1次[15],觀察記錄陰道炎的復發情況。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組、對照組臨床總有效率分別為96.67%和83.33%，總有效率比較，治療組優于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 (n)

2.2 中醫證候積分變化情況

治療前后組內比較，兩組中醫證候積分差異有統計學意義(P<0.05);組間治療前后中醫證候積分差值比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者中醫證候積分變化情況比較 分)

2.3 陰道清潔度比較

治療前后組內比較， 兩組陰道清潔度水平差異有統計學意義(P<0.05);組間治療后比較，陰道清潔度差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者陰道清潔度比較 (n)

2.4 復發率

兩組治療后第6個月復查，治療組復發3例，復發率9.38%；對照組復發5例，復發率20.00%。兩組復發率比較，治療組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 作用

兩組患者治療期間均未出現副反應。

3 討論

外陰陰道假絲酵母菌病患病率較高，根據統計，約70%婦女一生至少患過1次霉菌性陰道炎，其中40%～50%有過1次復發[16]。在維持陰道生態平衡中，乳桿菌、雌激素和陰道酸堿度起著至關重要的作用，通過陰道的自凈作用，抑制其他病原體的生長[17-18]。正常婦女陰道中的多種微生物與宿主之間保持著動態平衡，微生物相互之間也保持著動態平衡[19]。隨著研究的深入，單一抗菌藥物用藥對陰道炎的治療已不是很理想，雖然有殺菌作用，但反復應用可產生耐藥性，并且會減少正常乳酸桿菌的數量，反而存在復發感染的風險[20]，而中醫治療則彌補了上述缺陷。貴州地處中國的西南，且為高原地帶，氣候濕冷，寒氣較重，濕邪易侵襲陰部，反復久而化熱，帶脈不故，遂常見濕熱下注之陰道炎，常感染霉菌，濕為陰邪，流連不易去，故見反復發作?！陡登嘀髋啤吩唬骸胺矌ОY多系脾濕，初病無熱……若濕久生熱必得清腎火而濕始有去路。”

吳光炯教授是貴州省首批名中醫，從醫40余年，吳光炯教授根據理、證、法、方藥結合治療濕熱下注型帶下，選方為當歸貝母苦參湯，其原方為丸劑，出自張機的《金匱要略·婦人病脈證并治》，原方由當歸、苦參、大貝母組成，古時用于治療妊娠血虛熱郁小便不利。而吳教授根據多年臨床經驗，將丸劑改為湯劑，吸收較快，藥效更佳，并且能根據具體臨床表現辨證論治后用藥[21]。當歸貝母苦參湯配伍巧妙，方中用當歸清潤，補血活血；苦參又名苦骨，有清熱燥濕、殺蟲利尿的功效；貝母化痰散結、清解郁熱。而其中主要藥物是苦參，研究表明苦參具有抗炎、抑菌、抗病毒的作用，用于赤白帶下、陰腫陰癢等病[22]，吳教授通過數十年臨床觀察發現，對于反復發作特別是長期應用抗生素且耐藥的陰道炎患者，用當歸貝母苦參丸治療大多有效[23]。本臨床研究再加用龍膽草除下焦濕熱、白術除濕抑燥益氣，薏苡仁滲濕泄熱，知母清熱瀉火、生津潤燥，諸藥合用共奏清熱除濕、生津抑燥之功。

本研究結果顯示，治療組總有效率高于對照組，同時，在中醫證候積分、陰道清潔度的改善方面，治療組療效亦優于對照組，治療組復發率低于對照組，表明當歸貝母苦參湯加味對于治療復發性外陰陰道假絲酵母菌病濕熱下注型患者，口服與陰道結合給藥，提高了中藥利用率，臨床療效滿意，值得臨床推廣使用。