《普濟方·消渴門》用藥規律研究

楊 倩，鄭曙琴

(1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032)

在經濟高速發展、生活方式改變和人口老齡化等多種因素的影響下，糖尿病從少見病變成一種流行病，糖尿病的患病率從1980年的0.67%升至2013的10.4%[1]。中醫藥在改善糖尿病患者相關癥狀，延緩并發癥的發生、發展等方面有著獨特優勢。

許多切實有效、有臨床應用價值的診療經驗都散落于古籍中，有待系統整理與挖掘。《普濟方》集東漢至明清方書之大成，載方6萬余首，是我國現存最大的一部方書。其內容取各家之長，匯歷代之精華，編選大量醫藥書籍，包含了許多后來流傳亡佚的書籍，具有較高的臨床研究價值。近年來，數據挖掘技術在中醫藥領域的應用也越來越廣泛，本研究利用中醫傳承輔助系統平臺[2]，對消渴門的用藥規律及常用配伍組合進行分析，擬通過對大量方劑的分析，進一步指導消渴的臨床用藥以及為臨床新藥的研發提供思路。

1 資料與方法

1.1 處方來源

《普濟方·消渴門》卷一百六十七至卷一百八十所收載的674首方劑。

1.2 中藥名稱規范化

為確保數據分析結果的準確性與可靠性，以《中華人民共和國藥典》(2010版)為標準對所有方劑中的中藥名稱進行規范化處理，統一藥物名稱，以使其更加標準化。例如：“薯蕷”“淮山藥”統一為“山藥”，“赤茯苓”“白茯苓”統一為“茯苓”，“丹砂”“辰砂”統一為“朱砂”，“枸杞根皮”統一為“地骨皮”，“瓜蔞根”統一為“天花粉”，“百藥煎”統一為“五倍子”等。

1.3 處方錄入

將《普濟方·消渴門》中的處方錄入中醫傳承輔助平臺系統，考慮到錄入過程可能會出現紕漏，在完成錄入后，再由2人對數據進行核對，以確保數據的準確性。

1.4 數據分析

應用中國中醫科學院中藥研究所研發的中醫傳承輔助平臺系統(V2.5)及SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。通過中醫傳承輔助系統的“數據分析”模塊對消渴門所有的處方進行藥物的頻次、組方規律分析；再應用SPSS 22.0統計軟件對用藥頻次結果進行卡方檢驗，以明確用藥頻次差異是否有統計學意義。

2 結果

2.1 用藥頻次

674首方劑中，麥冬的用藥頻次最高，其次是天花粉、茯苓、人參。消渴門治療消渴及其并發癥最常見的藥物依次為麥冬、天花粉、茯苓、人參、黃連等。根據藥物出現的頻次，將使用頻次≥30的藥物按頻次從高到低進行排序，見表1。

為了進一步確定《普濟方·消渴門》的常用藥物和首選藥物，本研究應用SPSS 22.0軟件對上述藥物進行卡方檢驗，將麥冬、天花粉、茯苓、人參、黃連這五味使用頻次大于100次的藥物進行卡方檢驗，以明確不同使用頻次的藥物差異是否具有統計學意義。結果麥冬、天花粉、人參、茯苓不同使用頻次之間兩兩對比P均>0.05，而黃連與其他幾味藥物頻次比較P值均<0.05，故可以確認麥冬、天花粉、茯苓、人參均為消渴門治療消渴及相關并發癥的首選藥物，黃連為常用藥物。

2.2 用藥分類統計

為了排除“炙甘草”“甘草”作為佐使藥調和諸藥以及為防止大量低頻藥物對核心用藥的干擾，故在上述用藥頻次的基礎上不納入炙甘草、甘草，將上述常用藥物以全國高等中醫院校規劃教材《中藥學》及《中藥大辭典》為標準對藥物的四氣、五味、歸經、功效進行分類統計，如天花粉屬清熱藥，甘、微苦、微寒，歸肺、胃經，按照統計頻次的高低排序進行分析。

表1 消渴門處方中各藥物出現的頻次 (次)

2.2.1 功能分類及頻次補虛藥和清熱藥為治療消渴病的常用藥物，而其中補虛藥又以補氣養陰之品多見，清熱藥以養陰清熱為主，由此可見消渴門在消渴病的治療上注重益氣養陰。收澀藥以收斂固澀氣血津液為主，臨證多與補虛藥相配伍，助補虛藥以治本。消渴病日久，多以虛實夾雜為主，故在扶正的基礎上常合利水滲濕、解表達邪之品，提示了消渴病外感、濕阻的證候與病機。見表2。

表2 藥物功效分類及頻次

2.2.2 藥物歸經頻次統計從藥物歸經分析可知，歸肺經出現頻率最高(1121次)，歸小腸經的頻次最低(97次)。見表3。

表3 藥物歸經頻次 (次)

2.2.3 藥物藥性頻次統計從藥物藥性頻次分析可知，寒性藥使用的頻率最高(1 094次)，依次為溫性(540次)、平性(372)、涼性(59)、熱性(53)。見表4。

表4 藥物的藥性頻次

2.2.4 藥物藥味頻次統計從藥物藥性的頻次來分析可知，甘味藥的使用頻次最高，依次為苦味、辛味、淡味、咸味、酸味、澀味。見表5。

表5 藥物的藥味頻次

2.3 基于關聯規則的組方規律分析

應用關聯規則，對消渴門的處方進行組方規律分析，將“支持度”(表示在所有藥物同時出現的次數)和“置信度”分別設置為35和0.6，得到頻次大于55次的藥對從高到低的排序(表6)，頻次大于40的角藥[3]從高到低排序。見表7。

表6 《普濟方·消渴門》常見藥對 (次)

表7 《普濟方·消渴門》常見角藥

在上述用藥模式分析的基礎上，利用“關聯規則分析”得出核心關聯規則，見表8。

表8 消渴門處方中藥物組合的關聯規則

3 討論

《癥因脈治·卷三·三消總論》言：“上則煩渴引飲，中則消谷善饑，下則小便頻數，燥萬物者，莫燥乎火，而三消之。”《醫宗金鑒·雜病心法要訣·消渴總論》亦言：“三消皆燥也。”關于“燥熱”，歷代醫家大多指外感燥熱、脾胃濕熱、胃腸燥熱、陽郁生熱、膽絡郁熱、心肺火盛、命門火結。“陰虛”誠如《醫方考·卷四·消渴門》中曾提到的“消渴責之無水”，《證治匯補·卷五·胸膈悶·消渴》言：“津液干枯而病生焉。”消渴病是臨床常見且多發疾病，其病機始終圍繞著“燥熱”“陰虛”兩大病理變化，且兩者相互影響，只是因病因的不同，而在疾病的發展過程中表現出不同的主次。綜上所述，對于消渴病的治療多以益氣養陰、清熱生津為主。

3.1 四氣五味歸經分析

中藥的歸經表示藥物對機體不同臟腑的選擇性，徐靈胎曾這樣說：“不知經絡而用藥，其失也泛。”《靈樞·五變》云：“其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆……轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”，此乃消渴從心辨治的萌芽。黃元御在《靈素微蘊》提出：“消渴之病，則獨責肝木。”《醫貫》云：“脾土澆溉四旁，與胃行其津液，脾胃即虛則不能疏布津液，故渴……”通過表3我們可以看到，消渴門的用藥除了肺、胃、腎經外，還與心、肝、脾經相關，這也說明了消渴與五臟均相關，提示了古代醫家五臟兼顧的診療思路。中藥的四氣作為中藥一種尤為重要的性能，深受歷代醫家的重視，正如李中梓所說：“寒熱溫涼，一匕之謬，覆水難收”，中藥的四氣在指導中醫臨床用藥方面發揮著重要作用，由表4可知，寒性藥的使用頻率最高，這與消渴病的燥熱病機是相符的。中藥的五味同樣也作為一種性能，用于反映藥物作用的性質和特征，不同的藥味作用于機體可產生不同的治療效果，甘能補氣、養陰、生津、潤燥，由表5可知，甘味藥的使用頻次最高，甚至比其他藥味使用頻次之和還要高，提示了消渴的治療以固護陰液為主，這與消渴以陰虛為本的病機也是相符的。

3.2 用藥頻次分析

麥冬189次，天花粉184次，茯苓167次，人參165次，黃連151次。中醫認為麥冬具有養陰潤肺、益胃生津、清心除煩之功，現代藥理學研究證實，麥冬多糖能夠促進脂肪細胞對葡萄糖的轉運和利用，有顯著的降低空腹血糖、甘油三脂和改善胰島素抵抗的作用，其機制與胰島素抵抗脂肪細胞分泌的脂肪因子有關[4]。天花粉是臨床常用的清熱生津藥，在消渴的治療中扮演著不可替代的角色，經研究天花粉的有效成分凝集素能有效降低血糖，改善糖尿病癥狀，其作用機制可能與提高機體抗氧化能力有關[5]。茯苓作為健脾利濕之要藥，現代藥理學指出茯苓多糖具有顯著的降糖作用，且在一定程度上還能改善糖尿病引起的脂代謝異常[6]。《本草經疏》曰：“消渴者，津液不足之候也。氣回則津液升，津液升則渴自止也。”人參作為中醫益氣之要藥，現代藥理研究表明人參皂苷、多糖、多肽、提取物等有效成分，通過刺激胰島素分泌、增強胰島素的敏感性、改善胰島素抵抗、促進外周組織和靶器官對糖的利用，延緩腸道對葡萄糖的吸收等來達到降糖的目的[7]。黃連大苦大寒，具有清熱燥濕、瀉火解毒之功，研究表明其主要成分黃連素(小檗堿)可降低體內胰高血糖素水平，促進胰島β細胞再生與修復，抑制肝臟糖原異生，促進外周組織對葡萄糖的酵解[8]。由此可見，《普濟方·消渴門》在消渴病的治療中主要為益氣養陰、清熱生津之品，其藥理作用多具有改善胰島素抵抗、加強周圍組織對葡萄糖的利用等作用，這與現代胰島素、口服降糖藥的作用機制是一致的。

3.3 藥物組合及核心處方分析

在消渴門治療消渴及其并發癥核心藥物組合分析中，最常見的藥對組合為：麥冬-天花粉100次，人參-茯苓90次，黃連-天花粉82次；最常見的角藥[9]：麥冬-人參-茯苓48次，黃連-麥冬-天花粉47次；基于關聯規則的置信度高的關聯規則分別為黃芪+茯苓→人參(置信度為0.8)，知母+黃連→麥冬(置信度為0.78)，麥冬+知母→天花粉(置信度為0.78)，地骨皮→麥冬(置信度為0.73)。《醫學心悟·三消》曰：“治上消者，宜潤其肺，兼清其胃……治中消者，宜清其胃，兼滋其腎……治下消者，宜滋其腎，兼補其肺。”從分析結果可以看出：消渴門的配伍用藥還是以傳統認識的上消多肺燥、中消多胃熱、下消多腎陰虧虛為主，治以清熱潤肺、清胃泄火，滋陰固腎。其中麥冬和天花粉配伍，麥冬與天花粉、黃連配伍可用于上消。麥冬養陰潤肺、益胃生津，天花粉、黃連清胃火，生津止渴，不但有清熱潤肺之效，還可清胃火、生津止渴，使肺不被胃火所傷；中消以知母與天花粉、麥冬配伍，不但能清胃火養胃陰，知母還可泄腎火、滋陰潤燥，使腎火不得伐胃；下消以地骨皮與麥冬、茯苓與麥冬配伍，不但可以滋陰補腎，還可兼顧補肺以滋上源而生水。中醫認為“脾不散精”或“散精障礙”是糖尿病發病之本，是其基本病機，貫穿糖尿病全過程[9]。因此，在治療上中下三消的同時，可加人參-茯苓來補脾氣，以助脾運化。

本研究采用中醫傳承輔助系統對《普濟方·消渴門》的用藥規律進行了統計分析，對消渴病的用藥規律有了一定了解，值得臨床參考與借鑒。隨著社會的進步與發展，近年來也有大量醫者通過實驗和臨床研究，提出了氣陰兩虛兼血瘀、濕熱困脾兼血瘀的病機，因此采用健脾祛濕活血法、益氣養陰活血法治療消渴。有研究表明[10]，消渴的發病與肝臟的關系日益密切，近10年的調查研究顯示病位在肝的增長率為110.00%。本研究主要對明代以前的用藥規律進行了統計分析，未來可側重于現代文獻研究，更全面地為消渴的中醫藥治療提供用藥經驗，以更好地指導臨床用藥。