吳國(guó)慶教授治療難治性腎病綜合征經(jīng)驗(yàn)

盧 愿，吳國(guó)慶

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科，江西 南昌 330004)

腎病綜合征常以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥等為臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將其歸為“水腫”“關(guān)格”“腎水”等范疇。腎病綜合征病理類型多樣，以腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增加為主要臨床特征，中老年患者以膜性腎病多見(jiàn)，經(jīng)糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒類藥物治療后可臨床緩解，但隨著病情進(jìn)展，癥狀加重，病情遷延不愈[1]，逐漸發(fā)展為難治性腎病綜合征，長(zhǎng)期激素治療及細(xì)胞毒性藥物的免疫抑制作用及其副作用對(duì)于中老年患者的病情來(lái)說(shuō)，更是雪上加霜，在如此嚴(yán)峻形勢(shì)下，中醫(yī)藥在治療難治性腎病綜合征上的優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯。吳國(guó)慶教授是江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，全國(guó)名老中醫(yī)皮持衡教授名醫(yī)傳承工作室主任，全國(guó)名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，從事腎臟病研究20余載。吳國(guó)慶教授認(rèn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)是難治性腎病綜合征病情發(fā)展的重要病因，大量使用糖皮質(zhì)激素傷陰耗液，病情遷延不愈而致氣滯血瘀。本著治病必求于本的原則，本研究將以清熱利濕、活血行氣為法治療難治性腎病綜合征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 濕熱內(nèi)蘊(yùn)是難治性腎病綜合征發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)

腎病綜合征起病初期多以顏面及雙下肢水腫、皮膚繃緊光亮、脘腹痞悶、頭身困重、口干口渴，甚則心煩欲嘔等濕熱證候?yàn)橹?，治則當(dāng)以分利濕熱、行氣化水為法，可給予疏鑿飲子、豬苓湯等化裁利水滲濕以消腫。西醫(yī)治療常予利尿、提高血漿膠體滲透壓等對(duì)癥治療，并結(jié)合糖皮質(zhì)激素以抑制免疫反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、醛固酮，及抗利尿激素分泌，從而改善腎小球基底膜通透性，減少蛋白質(zhì)漏出，結(jié)合患者病理類型及治療效果，必要時(shí)聯(lián)合環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素及麥考酚嗎乙酯等細(xì)胞毒類藥物[2]。糖皮質(zhì)激素由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌，從中醫(yī)學(xué)角度，生理劑量的內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素相當(dāng)于“少火”，而超生理劑量的外源性糖皮質(zhì)激素類似于“壯火”[3]，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所說(shuō)：“少火之氣壯；壯火之氣衰。”糖皮質(zhì)激素可溫煦腎陽(yáng)，激發(fā)體內(nèi)陽(yáng)氣，故而起到溫陽(yáng)利水之效，發(fā)揮“少火生氣”的作用，長(zhǎng)期足量口服糖皮質(zhì)激素，必食“火太過(guò)則氣反衰”之果，火盛傷陰，且陽(yáng)氣不斷被激發(fā)而致陰陽(yáng)俱損，腎陽(yáng)逐漸成為“無(wú)源之水”，故而易致激素依賴，抑或是激素抵抗，病情進(jìn)展而發(fā)展為難治性腎病綜合征。腎病綜合征起病初多表現(xiàn)為濕熱證候，疾病初多因外感風(fēng)邪、飲食偏嗜、水濕內(nèi)侵所致，風(fēng)性輕揚(yáng)，易襲陽(yáng)位，而頭面為諸陽(yáng)之會(huì)，加之風(fēng)邪襲肺，“肺為水之上源”，肺氣壅遏不宣，降氣不利，水液輸布失常故而顏面水腫。濕熱壅塞中焦，而脾為太陰濕土，喜燥惡濕，濕性黏膩，致使脾氣不升反降，脾之健運(yùn)失司，水飲無(wú)以運(yùn)化樞轉(zhuǎn)。腎之蒸化賴于脾之轉(zhuǎn)輸，腎失開(kāi)闔，濁者無(wú)以留而為尿，散于四肢而胕腫。長(zhǎng)期使用激素，陽(yáng)氣雖得到激發(fā)，濕熱蘊(yùn)于體內(nèi)卻不能化，濕阻氣機(jī)，氣之運(yùn)行郁滯而氣滯血瘀，三焦氣化失司，腎陰陽(yáng)俱疲，水腫更甚，而致病情進(jìn)一步進(jìn)展。由此得知，濕熱內(nèi)蘊(yùn)是難治性腎病綜合征發(fā)展的重要原因，而久食“壯火”，濕熱與血瘀互結(jié)，病情乃遷延不愈。

2 從清熱利濕、活血行氣論治難治性腎病綜合征

治病必求于本，作者認(rèn)為治療難治性腎病綜合征應(yīng)以清熱利濕、活血行氣為法，《景岳全書(shū)·水腫論治》云：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病”，故而應(yīng)從肺脾腎三臟入手，其本在腎，標(biāo)在于肺，其制在于脾，肺脾腎相互影響而致水液積聚，三焦氣化失司，而疾病之因在于濕熱之邪。故本病應(yīng)立足于三焦，使上焦宣肅有節(jié)，中焦運(yùn)化無(wú)阻，下焦導(dǎo)濁順暢，三焦同治，濕熱得以分消，氣行則濕化，熱亦隨濕清。三焦分消，常選三仁湯加味以清熱利濕、調(diào)暢氣機(jī)。然而值得一提的是，難治性腎病綜合征病程日久，患者多脾腎兩虛，且久病致瘀，清利濕熱為其治法之基石，活血行氣并輔以益氣健脾則為點(diǎn)睛之筆。活血行氣多選用桃仁、紅花、丹參之類，而輔以益氣健脾者，非黃芪、黨參不可，現(xiàn)代研究表明，腎小球疾病多為免疫所介導(dǎo)的炎癥疾病，而黃芪水煎液中含黃芪多糖、黃酮及皂苷類成分，具有很強(qiáng)的免疫調(diào)節(jié)活性[4]，黨參分離化合物具有抗炎及較強(qiáng)的抗氧化活性[5]。吳國(guó)慶教授治療脾腎兩虛之慢性腎臟病，善用參芪地黃湯加減，屢試不爽。簡(jiǎn)而言之，三焦分消，濕化熱清，氣行瘀散，正氣得扶，邪方不可干。

3 正氣存內(nèi)，方保無(wú)虞

難治性腎病綜合征的治療對(duì)患者來(lái)說(shuō)是一場(chǎng)漫長(zhǎng)的拉鋸戰(zhàn)，患者久病身心俱疲，體質(zhì)虛弱，甚則肝氣郁結(jié)，極易復(fù)感外邪而致病情反復(fù)。因此提升患者正氣須始終貫穿其中，然正氣存內(nèi)不可一蹴而就，且疾病出現(xiàn)好轉(zhuǎn)更不可掉以輕心。故而在治療后期，除囑患者定期復(fù)診外，吳教授常選用中藥泡水飲茶以匡扶正氣、收斂固澀。此舉省錢且易被患者接受，茶后憩息間，正氣得存，肝氣亦疏。

4 病案舉隅

曹某某，男，63歲，因“反復(fù)雙下肢浮腫6年余”，于2018年12月17日至我院就診?；颊?013年因全身浮腫至江西省人民醫(yī)院就診，查尿常規(guī)：4+；肝功能：白蛋白14 g/L；診斷為“腎病綜合征”，對(duì)癥治療無(wú)效后予以醋酸潑尼松片及嗎替麥考酚酯片口服，癥狀有所緩解?；颊唛L(zhǎng)期隨診并按囑服藥，平素門診復(fù)查尿蛋白波動(dòng)在1+～2+；血白蛋白維持在17～19 g/L；此后患者多次因雙下肢浮腫住院治療，患者對(duì)激素治療失去信心，自行停用激素及嗎替麥考酚酯，并未再服用相關(guān)藥物。刻下：精神萎靡，神疲乏力，腰酸腰脹，下肢浮腫，皮膚光亮緊繃，脘腹痞悶，右側(cè)頭部刺痛，伴頭暈耳脹，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)畏寒發(fā)熱，納呆，寐安，大便平，小便量少，色黃，伴大量泡沫，尿量約800 mL/d，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，舌邊少許瘀斑，舌下絡(luò)脈曲張，脈弦滑。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白3+；隱血-；24 h尿蛋白定量：4.35 g；生化全套：白蛋白24 g/L；總膽固醇4.18 mmol/L；甘油三酯：4.67 mmol/L；中醫(yī)診斷為“腎水病”，辨證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀。處方：白豆蔻10 g，苦杏仁10 g，薏苡仁30 g，黃芪30 g，厚樸10 g，小通草6 g，滑石粉20 g，淡竹葉10 g，法半夏10 g，炒水蛭3 g，玉米須30 g，丹參20 g，黨參10 g，川芎15 g，桃仁10 g，紅花10 g。共14劑，每劑水煎兩次，藥汁混合，分早晚兩次溫服。囑患者低鹽低脂飲食，多進(jìn)食低脂牛奶、魚(yú)肉等優(yōu)質(zhì)蛋白。二診：2018年12月30日，患者神清，精神可，乏力改善，雙下肢輕度浮腫，按之微凹陷，已無(wú)頭暈頭痛，納可，寐安，大便平，尿液清亮，泡沫減少，尿量約1 300 mL/d，舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈弦。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白2+。繼服上方14劑后，患者堅(jiān)持門診就診，直至2019年3月復(fù)診時(shí)患者精力改善，無(wú)腰酸乏力，雙下肢水腫消退，無(wú)頭暈頭痛，納寐可，二便平，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白+-；肝功能：白蛋白33.7 g/L；考慮患者病情已緩解，予以黃芪30 g、五味子5 g、玉米須15 g泡水飲用，囑患者定期復(fù)診。

按：本案患者經(jīng)激素及免疫抑制劑規(guī)范治療，但病情仍反復(fù)，已屬難治性腎病綜合征范疇?；颊咂剿厣骑嬀?，好食肥甘厚膩，故濕濁內(nèi)生，郁久而化熱。濕性黏膩，易阻氣機(jī)，清陽(yáng)不升而致精神萎靡、神疲乏力。濕濁中阻，脾失健運(yùn)而見(jiàn)脘腹痞悶，水濕不運(yùn)而泛溢肌膚則見(jiàn)肢體腫脹。脾之健運(yùn)失司，則升降失調(diào)，腎主封藏，病程日久腎虛不固而致精微下注，精微外泄而見(jiàn)大量蛋白尿。患者長(zhǎng)期足量使用激素及免疫抑制劑，腎陽(yáng)不斷被激發(fā)，而致“壯火食氣”，加之患者病情纏綿不愈，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，陰傷液耗，氣血運(yùn)行不暢而致氣滯血瘀，故而出現(xiàn)頭部刺痛、頭暈耳脹、舌邊瘀斑、舌下絡(luò)脈迂曲等一派血瘀之象。本病辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀，治以清熱利濕、活血行氣為法。三仁湯出自吳瑭之《溫病條辨》，善治濕溫初起及暑溫夾濕之濕重于熱證，本案患者濕邪內(nèi)生，郁而化熱，故而予以三仁湯化裁。方中苦杏仁宣上，白豆蔻暢中，薏苡仁滲下，三焦分消，氣行則濕化。半夏、厚樸辛開(kāi)苦降以行氣散結(jié)、降逆和胃。淡竹葉、滑石、通草、玉米須利尿消腫，引熱從小便出。丹參、桃仁、紅花活血化瘀，川芎祛瘀兼以行氣，水蛭破血逐瘀，黨參、黃芪益氣健脾扶正。數(shù)診后患者濕熱去，血瘀除，水腫消，予黃芪、五味子、玉米須泡水飲用，取其扶正、固澀、利水之意，以鞏固療效。

5 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)優(yōu)勢(shì)在于其整體性、聯(lián)系性的辨證思維模式，見(jiàn)微知著，善于從患者癥狀推演疾病之病因病機(jī)，辨證論治而審慎用藥，切不可管中窺豹，延誤病情。不可否認(rèn)的是，西醫(yī)在治療微小病變型腎病綜合征上，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用使得其完全緩解率高達(dá)80%[6]，而對(duì)于塌陷型局灶節(jié)段性腎小球硬化及膜性腎病等病理類型，往往聯(lián)合免疫抑制劑治療亦收獲甚微，且糖皮質(zhì)激素存在諸多禁忌證及不良反應(yīng)，更限制了其使用范圍。因此中醫(yī)藥在治療難治性腎病綜合征方面有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，本研究從濕、熱、瘀著手，同時(shí)匡扶正氣，治療效果理想。本案治療過(guò)程中雖未使用糖皮質(zhì)激素，并不意味著摒棄西醫(yī)，作者認(rèn)為，對(duì)于激素敏感型及激素依賴型腎病綜合征可中西醫(yī)并重，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，以發(fā)揮其最大作用，提升患者機(jī)體免疫力，并減少?gòu)?fù)發(fā)率，從而改善患者病情，值得進(jìn)一步研究探討。