醫療機構應守住初心，讓倫理引領發展

孟小捷

2019年是新醫改第十年，在推進公立醫療機構改革不斷深化的過程中，學界對醫改較多地從政策、法律、經濟等層面進行聚焦觀察和研究，而從倫理層面對當下醫院的發展理念、管理舉措和價值追求所做的審視和探討是相對欠缺的。

2019年6月28日，健康報社和《醫學與哲學》雜志在北京共同舉辦了“醫療機構倫理學術研討會”。十幾位來自醫療機構和醫學高校的管理者、臨床醫生、人文學者針對醫療機構當下存在的某些倫理失范現象以及醫療機構倫理的內涵、本質、實踐路徑等話題進行了深入研討。與會者一致認為，市場經濟大環境下，醫療機構在尋求自身發展的過程中，要基于對醫療機構公益性本質屬性的深刻認識，正確處理好義利關系，在實踐中真正做到以患者利益為重[1]。

1 醫療機構倫理與醫師個體的倫理選擇和專業精神緊密聯系

回顧起來，《健康報》的人文報道對于醫療機構倫理這個問題的關注最早是由關注醫師專業精神(medical professionalism)引發的。2007年1月，健康報社創刊了《人文視線》版，這是國內新聞媒體中最早系統集中報道醫學人文內容的版面，其辦版宗旨是：“讓醫學的目光溫暖起來”。醫患關系、醫學倫理、醫師專業精神建設是早期報道中出現比較多的選題。

醫師專業精神最早是由美國醫生聯盟和內科學會、歐洲內科醫學聯合會等于2002年發布的新千年《醫師宣言》中提出。醫師專業精神體現為醫師在執業中應遵循的三項基本原則和十條職業責任。其中三項基本原則為：(1)將患者利益放在首位的原則；(2)患者自主原則；(3)社會公平原則。“患者利益為先”是其中的核心原則。2005年，中國醫師協會正式簽署并在全行業推廣該宣言。《醫師宣言》的實施被認為是醫師行業自律的體現，有助于醫師良好形象的樹立。

針對這些原則，《健康報》的記者在醫務人員中進行了采訪，也對一些學者所做的有關影響醫師專業精神的調查研究結果進行關注報道。其中，北京大學醫學部胡林英博士開展的《中國醫師實踐醫學專業精神障礙分析》課題研究呈現的結果引起了《健康報》的注意。在這項研究中，胡林英博士把調查重點放在了激勵機制對實踐醫師專業精神的影響上。她通過查閱2000年～2008年的中文核心期刊、人文社會科學核心期刊等文獻資料以及與不同層級醫院的31名執業醫師進行深度訪談，發現醫療機構績效激勵機制大致存在兩種模式：一是以職務、職稱為主導的激勵機制。這種模式具有較強的行政色彩，對醫生的激勵作用相對較弱。二是以創收為主導的激勵機制。這種模式對醫生行為產生了直接的負面影響，具體表現為：過度治療；選擇患者(手術、介入)；增加不必要的醫療負擔；傾向高成本的醫療干預；忽視預防和健康教育等。胡林英認為，以醫院創收為中心的績效激勵機制，是以醫院發展和醫院管理為中心，而不是以患者利益為中心，會對醫師實踐專業精神產生負面影響[2]。

這樣的結論，筆者在當時對一些醫生的采訪中也得到了某些印證：如醫生應該從患者利益出發，為其提供最優化的診療方案，減輕患者的經濟負擔，但來自醫院、科室的經濟指標壓力，又迫使一些醫生不管需要與否大量使用高價藥物和器材、開大處方等。

此外，醫師專業精神要求醫生對科學知識負有責任，倡導醫生在診療之外積極開展健康教育，讓患者不得病、少得病，這是醫學的目的所在，也是貫徹預防為主的衛生健康工作方針的意義所在。但一位常年堅持做哮喘患者健康教育的專家對筆者感嘆說，“健康教育做得越好，患者來醫院看病診療住院的次數就越少，科室的門診量、住院量就會下降，而這會讓醫院領導越發感到焦慮和不滿”。

很多醫生表示，自己最大的心愿就是能全身心致力于提升診療技術，心無旁騖地做一個能幫助患者的好醫生，而不要總是在理想和現實的矛盾中糾結、掙扎。

這些現實中存在的問題，讓筆者意識到，醫療機構倫理與醫師個人的倫理選擇和專業精神的弘揚是緊密聯系在一起的。如果醫療機構將創收作為醫院發展的辦院宗旨，那么置身其中的醫務人員要在其執業行為中做到以患者利益為先將面臨很大的困難。

2 趨利化導向嚴重損害了醫療機構的社會形象

改革開放以來，我國醫學發展取得了舉世矚目的成就。但伴隨社會轉型期市場經濟的快速發展，醫院在前進道路中也出現了種種負面效應。

20世紀八九十年代，由于種種原因，醫改曾一度無奈地選擇了市場化取向，并機械照搬企業改革的做法。走上自負盈虧道路的醫院，漸漸淡化了本應有的公益性目標追求，規模化擴張和過度市場化的醫療管理模式漸漸侵襲了醫療衛生行業和醫生隊伍。雖然2009年啟動的新醫改明確提出公立醫院要回歸公益性等原則和理念，但多年來形成的追求經濟創收、醫學GDP考核等實際管理機制依然有著巨大的慣性。現實中，過度醫療、亂收費、濫用新技術、不合理的醫療流程、騙取醫保資金、某些醫學學科發展受阻等弊端依舊突出。

我國著名矯形外科專家秦泗河教授曾和筆者談起，在他所接觸的殘疾患者中，有很多人在小時候只需接受一個簡單的矯形手術就能改變一生的命運。遺憾的是，由于受市場利益的影響，目前全國能正規、系統開展下肢畸形矯正與功能重建矯形的醫療機構寥寥無幾，這個學科一直在萎縮。不僅僅是矯形外科，曾經在國際上領先的國內顯微外科這些年也發展得不如從前了。事實上，這些更多要靠醫生的愛心、智慧、技能等來取得成功的學科，因為沒有和國外相配套的設備、器械引進，因為不掙錢，而漸漸失去了發展的優勢。

孫福川教授[3]撰文指出，趨利化醫療服務最典型的表現形式就是把患者當作錢口袋，把醫者當作經濟創收的有價之手；最普遍的表現形式就是錢不到位便可理直氣壯地謝絕向患者提供診治服務；最可怖的極端表現形式就是膽大妄為地將找不到家屬、無錢醫治的住院患者棄置荒野。這種種行為暴露出某些醫療機構在謀取自身利益發展中嚴重偏離了公益性方向，顯現出價值觀混亂、醫院倫理嚴重缺失的問題。

趨利化導向的醫療服務或許在短時期內會給醫院帶來經濟利益的回報，但從長遠來看，弊端甚多。如浪費醫療資源、加劇醫療費用上漲和患者醫療負擔、損害醫師專業精神、降低醫生職業價值感、瓦解醫患信任、惡化醫患關系、威脅醫療安全、妨害醫療公正等，這些問題如果得不到及時有效的糾正，久而久之，會對整個醫療機構的形象和醫療衛生事業的整體發展帶來嚴重的損害和巨大的沖擊。

3 醫院的本源及其核心價值追求的回溯

3.1 醫院人道主義的行善宗旨和不以謀利為目的的倫理本色始終不變

2019年全黨開展了“不忘初心、牢記使命”主題教育。其間很多醫療機構也在反思，醫院的初心是什么？醫院到底是什么樣的一個機構？醫院從哪里來，要到哪里去？

熟悉中外醫學發展歷程的人都知道，作為一種特殊的社會組織，醫療機構最早是為朝圣者或無家可歸者提供食宿，為受疾病折磨的窮人和受傷兵士提供救治的慈善場所。隨著社會時代的變遷，醫院的結構、功能、辦院形式以及承擔的任務都在適應現實社會的客觀需求中發生了巨大的變化。但正如杜治政教授[4]所強調的那樣，無論這一切怎樣變，醫院人道主義的行善性質，關愛生命，不以謀利為目的的倫理本色和底蘊沒有變化。這一宗旨是推動醫學技術發展、培育優秀醫學人才等醫療衛生事業各項工作的根本出發點和最終落腳點，也是醫學的目的和最終歸宿。同樣，這也是社會公眾對于醫療機構存在價值和意義的理解和期待。所以，當我們今天思考醫療機構倫理問題時，也應該回到醫院的本源和其核心價值追求層面去探討。

3.2 醫療機構倫理建設的核心是價值觀

哈爾濱醫科大學人文學院院長尹梅教授帶領團隊一直在做有關醫患關系和醫院生態、科室生態方面的研究。在一次醫患關系研討會上，她指出，生態環境往往是由看不見的東西決定的，比如說空氣、水質、土壤的養分，這些東西決定了一個環境的生態。那么，對于一家醫療機構來說，它的生態決定因素就是它的價值觀、愿景、使命等，這些東西看不見、摸不著，卻在無形中發揮著巨大的作用。

心理學研究表明，個體的行為動機往往受其價值目標、道德規范和理想信念的支配或影響，同樣，對于一個組織和機構來說，在一定社會歷史和環境的發展演變過程中，也會逐步生成和發展起被全體員工所認同的內部穩定而獨特的價值觀，以及由此衍生出的經營哲學、管理方式、行為規范、道德準則、生活理念等，這些看似無形的東西直接決定著一個組織機構的行為選擇和行為后果。

對于醫療機構而言也是如此。一家醫療機構是否能結合自身發展的歷史，梳理凝煉出符合自身特質的價值觀，以及如何將價值觀念融入醫院的各項工作流程之中，也直接決定著該醫療機構的品質和格局。

3.3 醫療機構的價值追求體現為實踐性、選擇性和自律性

走進很多醫院，都能看到“以病人為中心”“待病人如親人”這樣的文字被寫成口號貼在醫院的墻上；此外，幾乎每家醫院都總結有諸如博愛、業精之類的院訓。但深入了解會發現，很多醫院的職工并沒有覺得這些“訓”和自己有什么太大的關系，認為這些文字不過就是一些空洞的口號，談論倫理、文化往往也被認為是不切實際地“務虛”。

的確，如果醫院的價值觀僅僅是寫在文件里或成為貼在墻上的標語、口號，它就失去了作為靈魂統領醫療機構各項工作的價值意義。醫療機構的核心價值追求應該滲透到醫院整個系統管理流程之中，它的生命力要通過領導的決策、員工的行動實實在在體現出來，成為讓患者和員工能切實感受到的東西。看似無形的價值觀常常會從實踐性、選擇性和自律性三個方面清晰地顯現出來。

有管理學家曾做過分析，每個管理者每天都會面臨大大小小的決策，其中20%是可以很快說“Yes”或“No”的，但80%的問題是模棱兩可的，這些問題大多觸及道德倫理層面，要“拍板”往往很傷腦筋，而關鍵時刻，價值觀的力量就會顯示出來。

多年前，筆者曾采訪過一家跨國藥企的中國總裁，交談中他提到說，20世紀90年代，工廠曾發生過這樣一件事：一位值班人員不慎將600多公斤、價值36萬元的某個市場十分暢銷的皮膚用藥霜劑灑落在光潔的地面上。事故發生后，當時有人建議為減少損失，不妨刮起未接觸地面的一層繼續使用，這樣做沒人看見，也不影響療效。但最終公司管理層做出了將600公斤藥物全部銷毀的決定。此事在員工中引起不小的震動，但管理層如此告誡員工：價值觀中對客戶負責的倫理信條，不僅僅是貼在墻上，掛在嘴上，最終是要在決策中真正得以體現。有了價值觀并堅定地執行和遵守，就可以克服急功近利的心態，平衡好機構的長、短期利益，處理好各方的利害關系。

近些年來，有越來越多的醫療機構，積極響應國家衛生健康委員會持續開展推進的改善醫療服務行動計劃，注重患者的體驗和滿意度評價，努力把“以患者為中心”的價值觀體現在醫療工作的方方面面。例如，武漢亞洲心血管病醫院每晚開放醫院大廳供患者家屬打地鋪使用，這項舉措已連續堅持了9年多。此舉無疑增加了醫院的運營成本，但醫院管理者認為只要能讓患者及家屬受益，就值得堅持去做；甘肅省婦幼保健院，在新大樓設計時改變了預定的樓層高度，把重癥病房樓層加高50厘米，普通病房樓層加高20厘米，因此不得不去掉了原先規劃的兩個病區。原因就是醫院發現有資料表明，在國家現有樓層高度基礎上，如果每增加10厘米，醫護人員和患者精神壓力就可以減輕13%。河北任丘的華北油田總醫院，幾年前新建的外科大樓原本設計為98米的樓高，最初是想把醫院建設成為全市的一個亮眼的地標性建筑，但最終樓高被壓縮為45米。醫院管理者解釋說，這完全是從患者安全考慮的，因為當地還沒有空中消防能力，這個高度剛好是消防云梯能夠上去的。

類似的例子在現實中還有很多。在外部市場大環境下，不少醫院管理者在拍板決策時，也會有面對利益沖突時拿捏不定的時候，但最后關頭還是按照醫院的核心價值追求做出了自己認為正確的行為選擇。這些決策選擇無關法律、規范和醫改政策執行，甚至也沒有來自外界的監督和壓力，而是基于對公立醫療機構本質屬性和價值觀深刻認識基礎上的一種自覺的倫理選擇。在這些管理者眼中，機構組織的管理制度永遠存在滯后性，但倫理文化的力量卻可以促使人們避惡趨善。

4 公立醫療機構的管理者要從觀念上改變企業家的不當定位

日常中，筆者和一些醫院管理者說到醫療機構倫理、文化建設話題，他們當中的很多人也認同其理念，但同時也會道出不少苦衷，其中擺在他們面前最嚴峻的是如何籌資養活醫院的廣大職工，維持醫院的正常運轉。

黨中央、國務院提出公立醫院綜合改革的目標就是要破除公立醫院逐利機制。這一改革的出發點以及制定的改革目標是正確的，但醫療機構在實際操作中還面臨諸多問題，其中就涉及政府對公立醫院的投入、公立醫院籌資模式等現實問題。據孫東東教授[5]在文章中提到的統計數字顯示：我國公立醫院政府財政撥款平均不到醫院收入的8.0%，三甲醫院不到3.0%。全國還有一半以上的縣級醫院地方政府不但不給錢，還要讓醫院按照毛收入的1.5%～5.0%向政府交管理費。

的確，醫改是一項艱巨的任務，在未來深化醫改的過程中，還需要政府加大對公立醫療機構的投入，改變對醫院的管理體制，按照公立醫院的發展規律給予醫院更大的自主發展空間，釋放醫院更大的活力，建立以患者為中心的績效激勵機制，用對公立醫院績效考核的指揮棒來引導公立醫療機構逐步走上多勞(體現醫護人員技術價值)、多愛(人文關懷)、多益(體現公益性、社會責任)才能多得的良性發展模式。

而對公立醫療機構的管理者來說，也要從觀念上改變自身企業家的不當定位。有醫院在年底做總結的時候，院長頗為自豪地說，去年通過大家的辛苦努力，門診患者增加了15.0%，住院患者增加了20.0%；也有某衛生院在春節來臨之際，在院門口張貼生意興隆的春聯引發輿論質疑；“雙十一”期間，一家民營醫院打出廣告，說“今天生孩子打八折”……以上種種信息傳達給公眾的感受是，醫院成了一般的生意場所，這顯然偏離了醫療機構公益性的發展軌道。

縱觀現在社會上很多醫院管理方面的培訓，很多是按照企業化方向來培訓的，院長頭上也出現了越來越多企業家的光環。中國醫師協會人文醫學專業委員會常務副主任委員、總干事袁鐘教授曾在清華大學給70多位院長上過課。課間他問在座的院長，把醫院當企業的請舉手，結果有十幾位院長毫不猶豫地舉了手。他對院長說，如果醫院是企業，患者就是顧客，醫療無疑就是買賣；如果院長是企業家，就應該站在醫院門口，對每個患者說“歡迎光臨”，然后等每個患者走的時候再說一句“歡迎下次光臨”；同樣，作為企業家的院長也會遵循市場經濟的兩個特點：第一，客戶最大化。希望來醫院看病的患者越多越好。曾發生過這樣荒唐的事情：河南省某中醫院讓職工拉人住院，拉不夠5人將被罰款200元。第二，利潤最大化。希望來醫院看病的患者得的都是大病，因為治療大病可以獲得很高的利潤。

顯而易見，醫療不能當作交易，生命不能當作商品，醫療定位絕不能簡單遵循這樣的市場邏輯，醫院院長也絕不應該是企業家的定位，以救死扶傷為崇高職業追求的醫學倫理不能變為經濟學倫理[6]。

5 用得道多助、開放共贏的戰略思維推動醫療機構良性發展

在解放前，很多醫院的院長和學校的校長，同時也是社會活動家。而社會活動家的一項重要工作就是向政府和社會籌錢辦院、辦校。而醫院、學校也往往設有專門的募款委員會和慈善基金會，此舉旨在贏得社會對醫療、教育事業的支持，借助慈善公益的力量募款辦院、辦校。

但很長時間以來，相比于國內教育界對慈善基金作用的認識和利用，國內醫學界在這方面的認識和行動遠遠不夠。多年前，袁鐘教授曾擔任過北京協和醫學院基金會的秘書長，參加過全國各高校基金會代表參與的會議。令他感到遺憾的是，在參會的376所高校中，只有10所來自醫學院校[6]。

近些年來，一些醫療機構在強化自身公益性發展定位的同時，也開始積極尋求社會的支持。2019年，復旦大學附屬兒科醫院出版了國內首部醫學慈善故事書《醫學在左，慈善在右》。20多年來，該院堅持探索運用社會愛心力量促進醫學事業發展，取得了積極的成效。而廣東省中山市也連續32年舉行了慈善萬人行活動，專門給醫療衛生機構捐款，此舉也贏得了來自醫療衛生機構和社會各界的廣泛贊譽。

對于公立醫療機構的管理者來說，未來在推動醫院發展的過程中，應該更多地走出封閉，向社會開放自己，充分展現醫院公益性的價值追求，扭轉社會公眾對于醫院是企業的刻板形象認知，努力讓社會上更多的人去理解、關心、支持醫院的發展。

筆者在甘肅省婦幼保健院采訪中了解到，該院在新建的醫院墻壁上安裝了180多套醫院急救的設備袋，地下安裝了德國產的最大的發電機組，新建的大樓下建了一個完美的戰地醫院。該院院長仇杰說，當時很多員工對此不理解，說醫院籌錢蓋樓很不容易，你還把這些或許永遠都不可能用的設備裝在上面。仇杰院長說，“醫者是一個民族精神的引領者、推動者。你們想過沒有，如果發生了重大的自然災害或者發生了戰爭，蘭州市一片漆黑的時候，我們省婦幼窗戶里面透出去的不僅僅是燈光的明亮，而是婦幼人的一種責任和擔當，更是老百姓能夠感受到的溫暖和希望，它不能簡單地用錢來衡量”。仇杰院長的這番話聽了讓人感動，因為它顯示了一家公立醫療機構和社會大眾休戚與共的命運連接。作為公立醫院的管理者，無疑需要具備這樣的氣度與心胸。

2014年，紀錄片《急診室的故事》播出后，引起了全社會的強烈關注。這部紀錄片在上海市第六人民醫院(以下簡稱“上海六院”)急診室安裝了78個固定的攝像頭，記錄了發生在急診室里醫患間的真實互動故事。制片方在選擇在哪家醫院拍攝的時候曾表示，被拍攝醫院領導的態度、價值觀十分關鍵，因為拍攝要在醫院穿墻打洞安裝固定攝像頭，每天有100多人在醫院范圍內活動，會給醫院的管理帶來諸多麻煩。但時任上海六院黨委書記的方秉華說，長期以來，醫生、醫院基本上是封閉的，不太愿意和社會、公眾溝通。醫院里的一個個大門，一個個科室、手術室都是緊閉著的，公眾不知里面發生什么，難免會有很多的猜想、猜疑。我們就是要全面真實地向社會敞開自己。走出封閉，展現真誠，才能贏得社會公眾的理解和信任。這部片子播出后引發全社會對醫患關系的熱烈討論和思考。據統計，節目播出3個月之內，上海醫患關系的投訴率降低了12%。

很多醫院的院史館都是建在醫院內部的某個角落里。但南京口腔醫院院史館完全向社會開放，全方位、零距離地和大眾接觸。醫院地處市中心，一樓正對馬路的一排長廊成為星巴克等眾多知名連鎖品牌“圍獵”的目標，是出租獲取可觀的利益，還是建造成院史文化長廊來展示醫院的文化？最終醫院選擇了后者。隨即，展現醫院70年風雨歷程的院史文化長廊應運而生，員工、患者和市民朋友們能夠24小時零距離、全方位地感受到一家醫院隨著時代的進步而發生的巨大變化以及始終沒有改變的為患者利益著想的公益價值追求。

西方管理學家彼得德魯克說，管理的最高境界就是激發被管理者的高尚動機和工作熱情。而醫者的高尚動機就是在內心萌發并日益強烈的社會責任感。

這些年，有越來越多的醫院鼓勵醫生開展援疆、援藏、援非，以及對口支援、健康扶貧、公益健康科普等工作，這對改善醫院形象，贏得社會的支持起到了積極作用。常言說，得道多助。對醫療機構來說，其中的“道”就是醫療機構倫理建設的核心，也是醫療機構事業發展的靈魂。

2019年末、2020年初，在新冠疫情暴發后，全國4萬多名醫護人員本著救死扶傷的職業信念，置自身安危于不顧，逆行而上，馳援武漢，拯救生命，贏得了無數社會公眾發自內心的贊譽。醫者和患者，醫者與公眾的關系達到了空前的和諧與團結，大大提振了醫生和醫院的社會形象。

6 醫療機構倫理建設和醫院的經營發展并不是矛盾對立關系

在《健康報》采訪到的諸多醫院案例中，有很多原本因為種種原因發展并不好的醫療機構，恰恰是因為醫院管理者堅持文化建設，倫理先行，反而擺脫了困境，路越走越寬，最終贏得了蓬勃發展的生機，取得了社會效益和經濟效益的雙豐收。

說到底，醫院倫理經營的本質是口碑經營。李萌等[7]認為，倫理道德在醫療活動中也會成為一種新的資本，它會給醫療單位帶來良好的形象及口碑，使之業務量增加，也會因其較好地實現了政府致力于推動的全民健康的公益性醫改目標而更多地獲得政策支持和財政資助，從而促進自身的可持續發展與繁榮。

丁義濤[8]認為，文化也是生產力，是未來醫院實現轉型發展，提升自身核心競爭力的新引擎。從短期來看，或許蓋大樓、引進人才、購買設備能使醫院規模擴大,綜合排名上升幾位。但從長期來看，要使醫院長盛不衰，必須借助和依賴于醫院精神文化的傳承、創新。文化是花錢買不來、帶不走的核心競爭力。丁義濤所說的醫院文化積淀和創新與醫療機構倫理本質上是一脈相承的。

7 結語

醫療機構承載著救死扶傷、防病治病的重任，寄托著人民大眾維護生命、維護健康的希望。醫療機構倫理是實現醫學目的，踐行醫院宗旨，實現醫師專業精神的基礎和保障。

醫療機構倫理建設是一個系統工程，需要醫療衛生政策制定者、醫療機構管理者、醫護人員個體以及全社會各方面一起努力推動。從社會、國家層面來看，要注重道德建設、文化建設、誠信體系建設；從行業層面來看，要深化醫療衛生體制改革，徹底扭轉商業化、市場化的趨利傾向，讓醫生能有尊嚴地獲得陽光下的收入。更為重要的是，醫療機構管理層面要真正把“以患者為中心、全心全意為人類健康服務”作為推動醫院自身發展的堅定信念，把外在的政策要求和法律規范內化為自覺踐行的價值追求和行動力量。