醫療糾紛中行政調解的應用研究*——以浦東新區為例

楊曉光

2018年10月1日，我國實施的《醫療糾紛預防和處理條例》重新規制了醫療糾紛的解決途徑，改變了《醫療事故處理條例》確立的醫療爭議先協商后調解、訴訟的路徑選擇機制，自行協商不再是前置程序，醫患雙方可以自行選擇糾紛解決途徑，通過協商、第三方調解和訴訟來解決醫療糾紛。新條例最大的變化是在糾紛途徑中加入了行政調解途徑，將行政調解提高到與其他糾紛途徑同等重要的地位，這標志著以前很少在化解醫患糾紛中使用的行政調解途徑要開始發揮重要的作用了。 2019年4月，上海市衛生健康委員會出臺了《上海市醫療糾紛行政調解實施辦法(試行)》對上海市醫療糾紛行政調解的申請、受理和調解程序進行了初步的規定。本文通過歸納總結行政調解的概念和特點，梳理行政調解較之人民調解、司法調解的特色，并結合浦東新區醫療糾紛行政調解的實踐情況，分析浦東新區醫療糾紛行政調解中的問題，提出具體的解決辦法以期為今后運用行政調解化解醫療糾紛提供參考。

1 行政調解綜述

1.1 行政調解概述

行政調解是在社會管理過程中，由行政機關或者其他法律、法規、行政機關授權的組織主持的，以國家政策、法律法規以及社會善良風俗為依據，以當事人自愿為原則，通過斡旋、調停等方法，促使雙方當事人達成調解協議，從而解決爭議的一種糾紛解決方式[1]。行政調解分為狹義的行政調解和廣義的行政調解，狹義的行政調解僅指政府機構利用公權力化解民事糾紛，廣義的行政調解還包括行政復議中的調解、行政訴訟中的調解等一方是行政機關的調解方式。行政調解作為一種重要的糾紛解決方式，在國內外都有廣泛的應用，美國、法國都通過立法確立了行政調解制度，我國改革開放以后從中央到地方也相繼出臺了有關行政調解的政策決定和法律規定，2010年出臺的《國務院關于加強法治政府建設的意見》中明確指出要把行政調解作為地方各級人民政府和有關部門的重要職責，《治安管理處罰法》中規定輕微的治安違法行為，可以由公安機關調解處理，蘇州市、廣州市、遼寧省近幾年也相繼出臺了關于行政調解的地方性法規。縱觀我國目前行政調解的實踐情況，主要應用于治安管理、市場監督管理、知識產權管理、勞動人事管理等領域。2002年出臺的《醫療事故處理條例》首次將行政調解作為解決醫療事故爭議的途徑之一。

1.2 行政調解的優勢

目前，我國的調解制度主要包括人民調解、司法調解和行政調解三種類型[2]。行政調解與人民調解、司法調解相比有如下幾點優勢：第一，行政調解是由公權力機關主持下的調解，比人民調解威懾力大，比司法調解程序便捷。人民調解是社會組織進行的第三方調解，雖然地位中立但是由于缺乏公權力的保障，往往比較隨意，對糾紛雙方缺乏威懾力。司法調解是法院主持下的調解，公正性和權威性雖然很高，但是程序復雜，需要當事人花費大量的時間。行政調解程序簡便，糾紛化解時間大大縮短。第二，行政調解可以通過調解快速解決輕微行政違法行為，有利于節約公共資源。實踐中最多的是公安機關在處理輕微治安違法事件時，如果肇事方接受公安機關的調解及時對受害方進行民事上的賠償并得到受害方的原諒，可以免除對其進行行政處罰，這種處理方式大大提高了民事糾紛的化解效率，有效地節約了行政辦案資源。第三，行政調解人員專業性強，有利于準確化解糾紛。行政調解員都是政府部門的執法類、專技類或者綜合管理類的公務員，他們本身就是行政執法方面的專家，比人民調解員和法官更加熟悉行政法規，可以從更專業的角度幫助糾紛雙方化解矛盾。

2 醫療糾紛中行政調解的現實需求與實踐情況

2.1 行政調解的現實需求

2.1.1 契合“放管服”的政府改革思路

近年來，我國政府進行“放管服”的政府職能改革，減少審批事項，加強事中事后監管。行政調解有助于政府轉變行為方式，促進服務型政府的構建[3]。行政調解作為一種由行政機關參與的糾紛解決機制，可以充分發揮政府管服結合的管理方式。以醫療糾紛為例，行政機關幫助醫患雙方化解醫療糾紛首先體現了政府的服務職能；其次，由于衛生行政部門本身就是醫療機構的監管部門，如果發現醫療糾紛中醫療機構存在違法違規行為可以及時進行處理，從而有效地進行監管，提高醫療機構的醫療質量。

2.1.2 完善我國的“大調解”制度的運行，將矛盾化解在基層

近年來人民調解發展十分迅速，已經成為醫療糾紛處理的主要途徑，司法調解也大量地運用于司法審判過程中，有效地提高了訴訟效率，但是行政調解在醫療爭議的處理中卻一直處于尷尬的境地，不能有效地發揮作用。2019年10月，黨的十九屆四中全會做出的《中共中央關于堅持和完善中國特色社會主義制度 推進社會治理體系和社會治理能力現代化若干重大問題的決定》中提出要完善行政調解與司法調解、人民調解的聯動工作體系。這就要求行政調解不但要發揮與人民調解和司法調解同樣的作用，還要與其他調解方式形成完善的聯動機制。進行如何應用行政調解化解醫患糾紛的研究就是對這一決定的探索，使三種調解途徑都能在醫患糾紛中發揮作用，讓“大調解”制度更加完善，使醫患矛盾及時、高效地化解在基層。

2.1.3 醫療機構希望通過行政調解及時化解醫療糾紛

以上海市浦東新區為例，2017年、2018年浦東新區發生的醫療糾紛雖然賠償數量略有下降，但是上報的糾紛數卻在大量增加，見表1。為了了解目前浦東新區發生的醫療糾紛中醫療機構對于糾紛解決路徑的選擇意愿，筆者對轄區內的二、三級公辦醫療機構和部分民辦醫療機構進行了調查。在受訪的對象中，有81.82%的民辦醫療機構和75.86%的二、三級醫療機構愿意通過行政調解來解決醫療糾紛，主要理由是衛生行政部門作為醫院的主管部門做出的調解具有擔保性，讓患方主觀感覺執行力更強，能夠迅速達成協議。由此可見，行政調解有很大的現實需求，是醫方愿意去選擇的一條糾紛解決途徑。

表1 浦東新區醫療糾紛數量情況

2.1.4 緩解目前其他糾紛處理途徑的壓力

在《醫療糾紛預防和處理條例》出臺以前，浦東新區醫療糾紛處理途徑主要有四條：第一，雙方自行協商；第二，向浦東新區醫患糾紛人民調解委員會(以下簡稱“醫調委”)申請人民調解；第三，浦東新區醫療事故處理辦公室(以下簡稱“事故辦”)申請醫療事故行政處置；第四，向浦東新區人民法院提起民事訴訟。筆者對近三年通過醫調委、事故辦和近兩年通過法院途徑解決醫療糾紛的情況進行了調查，醫調委糾紛調解數和賠償數額總體呈上升趨勢，見表2。到事故辦申請醫療事故技術鑒定的數量近三年一直處于增長趨勢，其中2019年同比增加28.9%，見表3。到法院提起訴訟并申請醫療損害鑒定數見表4，近兩年也都呈上升趨勢。2019年醫療事故鑒定和醫療損害鑒定的數量都是同比大幅提升，法院委托鑒定積壓嚴重，鑒定時間大大延長，造成醫療糾紛遲遲不能定性。行政調解的實施能夠緩解醫療事故鑒定和醫療損害鑒定的壓力，幫助法院和醫學會提高工作效率，節約社會資源。

表2 浦東新區醫調委調解情況

表3 浦東新區事故辦受理醫療事故鑒定情況

表4 浦東新區醫療損害訴訟情況

2.2 浦東新區醫療糾紛行政調解實踐情況

《上海市醫療糾紛行政調解實施辦法(試行)》中第四條規定，區衛生監督所具體承擔行政調解的受理、調解等工作。浦東新區醫療事故處理辦公室目前是設置在浦東新區衛生健康委員會監督所的職能科室，負責浦東新區醫療糾紛行政處理。《醫療糾紛預防和處理條例》出臺后，浦東事故辦一直在積極探索行政調解的實踐方法，主動嘗試調解了一些前來投訴和咨詢的醫療糾紛，截止到2019年11月共調解醫療糾紛10起，見表5。范圍涵蓋了浦東新區各級醫療機構，其中三級醫療機構3起，二級醫療機構3起，一級醫療機構2起，社會辦醫療機構2起。涉及七類科室，其中麻醉科1起，中醫科2起，體檢科2起，老年科2起，骨科1起，口腔科1起，心內科1起。賠償金額最低0.8萬元，最高9.0萬元，在簽署協議60天內都執行完畢，執行率達100.0%，未出現再次通過其他途徑解決的情況。

表5 2018年10月～2019年10月浦東新區事故辦調解案件情況

3 浦東新區應用行政調解中遇到的問題

3.1 未成立專門的醫療糾紛行政調解機構

《上海市醫療糾紛行政調解實施辦法(試行)》第四條規定，受市衛生主管部門委托，市衛生監督機構負責指導全市開展醫療糾紛行政調解工作。區衛生主管部門負責實施本行政區域內醫療機構發生的醫療糾紛行政調解工作。以浦東新區為例，行政調解工作目前由浦東新區事故辦承擔，該辦公室一共有7名衛生監督員，除了行政調解工作之外還要承擔醫療事故行政受理、醫療事故(損害)行政處罰、醫療糾紛投訴舉報等多項職能，每年要處理大量的行政處罰和投訴舉報案件，人員編制嚴重不足，亟需成立專門的調解機構，招錄更多專業的調解人員。

3.2 行政調解機制不夠完善

根據《醫療糾紛預防和處理條例》的規定，在行政調解中醫患雙方為了明確責任可以申請專家咨詢或者由調解機構委托醫療損害鑒定，但是目前專家資詢庫還未落實，委托醫療損害鑒定的程序也沒有出臺，這樣就會影響行政調解的實施。

3.3 行政調解的范圍受到一定制約

根據《上海市醫患糾紛預防和調解辦法》的規定，患方訴求超過3萬元的，要通過醫調委進行調解，這就意味著行政調解的范圍暫時被限定在3萬元以內，從而限制了行政調解的作用。浦東新區目前超過3萬元的行政調解案件都是通過浦東新區醫調委進行簽約的。

3.4 行政調解書的效力問題

《人民調解法》和《民事訴訟法》都規定了糾紛雙方達成調解協議后可以共同到人民法院申請司法確認，經過法院確認的人民調解協議具有強制執行力。但是，對于行政調解協議書是否可以通過法院進行確認，目前沒有明確的法律規定，這就使行政調解協議處于不穩定的狀態，一旦一方反悔，就會使調解前功盡棄，不利于糾紛的解決。

4 行政調解的應用對策

4.1 成立浦東新區行政調解專門機構

在浦東新區衛健委監督所事故辦的基礎上，整合事故辦醫療事故行政處置和醫療糾紛行政調解等職能成立浦東新區醫療糾紛行政調處中心(辦公室)，設立兩個固定調解辦工地點和若干個流動便民調解工作室。浦東新區衛健委監督所(以下簡稱“衛監所”)事故辦目前在衛監所總部有一個辦公地點，在浦東南匯地區設立一個工作站，這兩個辦公地點可以作為固定的行政調解點。由于浦東轄區范圍大，衛監所在轄區范圍內設有十個派出執法機構(中隊)，每個執法機構(中隊)轄區內都有1家～2家二、三級醫療機構和其他社會辦醫療機構及社區衛生服務中心，為了方便醫患雙方就近調解，可以在中隊設置流動調解站，一旦中隊轄區內的醫療機構出現糾紛需要行政調解，工作人員就到流動調解站進行調解工作。

4.2 建立專業化的行政調解員隊伍

行政調解作為行政部門利用公權力進行的調解行為，調解人員應當是以衛生行政部門的公職人員為主體，吸納兼具醫學和法學知識的人[4]。以浦東新區為例，行政調解員應當是衛監所的監督員，此外通過政府購買服務的形式聘請基層法律工作者、醫院退休醫務人員協助監督員進行調解工作。目前，浦東事故辦7名監督員的配置是不能滿足現實需要的，今后要根據具體的業務情況增加人員編制，每名監督員在調解時配備一名助理調解員，協助監督員開展行政調解工作。

4.3 完善行政調解運行機制

4.3.1 建立非訴醫療損害鑒定機制

《醫療糾紛預防和處理條例》規定，行政調解中醫患雙方或者衛生行政部門可以委托專業部門進行醫療損害鑒定。《上海市醫療糾紛行政調解實施辦法(試行)》第十七條提出了委托鑒定的四點要求。浦東新區下一步可以在此框架內參照醫療事故鑒定委托程序，建立醫療損害委托鑒定的具體操作程序，首先，明確委托申請的日期和鑒定周期；其次，由于醫療損害鑒定是可以跨區縣委托鑒定機構鑒定，要建立與其他區縣鑒定機構的移送機制；最后，與上一級鑒定機構建立再次鑒定移送機制。

4.3.2 建立行政調解專家咨詢機制

浦東新區行政調解機構專家咨詢的機制可以借鑒人民調解專家咨詢程序并在此基礎上加以完善。在申請條件上，人民調解專家咨詢要滿足以下幾種情況：預估賠付金額可能超過10萬元的；患者已死亡的；醫患雙方對爭議事實存在重大分歧的；預估保險理賠金額超過10萬元且承保機構建議的；其他需要進行專家咨詢的情形[5]。行政調解可以規定以醫療事故(損害)等級作為啟動專家咨詢的條件，不以患方訴求為啟動原因，如規定對于有可能構成四級以上醫療事故(損害)的糾紛可以啟動專家咨詢。對于專家咨詢會醫患雙方是否應當參加，目前各地醫調委做法不一，浦東新區醫調委專家分析會只允許醫方參加，患方不參加，筆者認為行政調解專家分析會可以參照鑒定會的模式，讓醫患雙方都參加，這樣更能體現行政機關的公平公正。

4.3.3 探索行政調解協議司法確認路徑

行政調解協議司法確認是達成行政調解協議之后，當事人共同向人民法院提出申請，確認行政調解協議效力。人民法院依法作出確認裁定后，一方當事人拒絕履行或者未全部履行的，對方當事人有權向法院申請強制執行[2]。行政調解協議司法確認是大調解背景下落實訴訟與非訴訟糾紛解決路徑相銜接的重要內容，2011年4月出臺的十六部門聯合印發的《關于深入推進矛盾糾紛大調解工作的指導意見》第三條提出，經人民調解組織、行政調解組織或者其他具有調解職能的組織調解達成的調解協議，雙方當事人認為有必要的，可以依法向人民法院申請司法確認。雖然對于《民事訴訟法》第一百九十四條是否只能對人民調解協議才能進行司法確認的理解在學術上存在爭論，但是從近幾年最高法的相關司法解釋中可以看出，為了及時有效地化解糾紛，基層法院還是可以將行政調解協議納入到司法確認范圍內。實踐中司法系統和政府部門就推進行政調解司法確認做出過嘗試，2015年山東省沂源縣人民法院就對沂源縣衛生局主持的一起醫療糾紛行政調解協議做出了司法確認的裁定，《蘇州市行政調解辦法》中也規定了行政調解協議可以申請司法確認。筆者認為，行政調解協議司法確認是司法確認程序的應有之意，通過對民事訴訟法的解釋完全可以進行實際操作，浦東新區作為國家綜合配套改革的試驗區應當走在全國的前列，實現行政調解協議司法確認的實質化。

4.3.4 建立行政調解調保對接模式

近幾年醫療責任保險被大規模推廣，對及時化解醫療糾紛起到了很大的作用。2019年12月28日通過的《基本醫療衛生與健康促進法》第四十七條規定，國家完善醫療風險分擔機制，鼓勵醫療機構參加醫療責任保險或者建立醫療風險基金，鼓勵患者參加醫療意外保險。浦東新區目前所有的公立醫療機構都購買了醫療責任保險，部分社會辦醫療機構也開始購買。為了使達成行政調解協議后賠償金額盡快落實到位，應當建立行政調解的調保對接模式。2017年浦東新區人民調解開始推行調保對接，目前存在兩種模式，一種是醫調委調解成功后通知保險公司進行理賠，另一種是保險服務公司全程參與幫助醫療機構完成保險理賠。行政調解可以參考類似模式建立適合自身的調保對接模式，幫助醫療機構及時理賠，讓患方及時得到賠償。

4.4 探索行政調解中以調帶罰的新型監管模式

醫療糾紛中行政調解與人民調解、司法調解最大的不同是調解主體是醫方的監管部門，衛生行政部門在調解醫療糾紛的同時還要對醫療機構和醫務人員的執業行為進行監管，雖然行政機關可以利用自己的權威性來促進糾紛協議的達成，但是許多醫療機構還是擔心行政部門的介入會引來不必要的行政處罰，筆者對浦東新區部分公立醫療機構和社會辦醫療機構進行了調查，有69%的受訪公立醫療機構和67%的受訪社會辦醫療機構認為選擇行政調解解決醫療糾紛會引起行政處罰，如果醫方通過行政調解及時與患者達成調解協議并履行行政部門可以從輕、減輕或者免予行政處罰，有93%的受訪公立醫療機構愿意選擇行政調解，受訪的社會辦醫療機構該問題的選擇率更是達到了100%。由此可見，探索行政調解中以調帶罰的監管模式對于推進醫療糾紛行政調解的實施是很有幫助的。實踐中，公安機關對于情節輕微的治安管理行為都是調解結案，對相對人免予處罰。雖然衛生行政部門沒有關于在醫療糾紛中發現違法行為該如何處置的具體規定，但是衛生行政部門仍然可以依據處罰裁量基準并結合違法情節對醫方從輕、減輕或者免予處罰，《行政處罰法》第二十七條規定，主動消除或者減輕違法行為危害后果的，配合行政機關查處違法行為有立功表現的應當從輕或者減輕行政處罰，違法行為輕微并及時糾正，沒有造成危害后果的不予行政處罰。以浦東新區為例，日常中發生的醫療糾紛往往是損害后果不大的糾紛，還有的是因病歷書寫不規范和告知不規范引起的糾紛，對于這種程度的糾紛如果醫療機構能夠及時補救并配合行政機關調解工作，可以認定為主動消除違法行為，配合調查的行為可以從輕、減輕和免除行政處罰，在及時化解糾紛的同時又不違反依法行政的原則。下一步浦東新區應該出臺更加細化的以調帶罰的實施辦法，明確哪些行為可以不罰，哪些行為可以從輕、減輕處罰，使該模式規范化、科學化。

5 結語

十九屆四中全會提出堅持完善中國特色社會主義制度，推進社會治理體系和治理能力現代化，建立行政調解在醫療糾紛處理中的運行機制就是對我國醫療衛生制度體系的完善，在大調解的背景下運用行政調解化解醫患矛盾就是在醫療監管領域推進社會治理體系和治理能力現代化。浦東新區作為改革開放的排頭兵，應當抓住擁有國家深化改革綜合試驗平臺的優勢，大膽創新，勇于突破，在醫療糾紛領域大力推廣行政調解，將行政調解協議司法確認設想、行政調解以調帶罰綜合監管模式等創新內容實質化，打造出一套可推廣、可復制的醫療糾紛行政調解模式，幫助上海乃至全國減少醫患沖突的發生，構建更加平安、和諧的就醫環境。