新型冠狀病毒肺炎疫情下相關(guān)臨床試驗的倫理考量

曾繁典

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院，武漢 430030)

新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)肆虐，已成為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，受感染民眾之多，不幸病故人數(shù)之多，已超出人們想象。在黨和政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和指揮下，一場規(guī)模空前的全民抗疫斗爭正在開展。國家在加強全國疫情防控工作的同時，強調(diào)加強醫(yī)療救治，對重癥病例實行“一人一案”，以期最大限度地降低病死率。面對如此嚴(yán)峻的形勢，國家仍把加緊科研攻關(guān)作為應(yīng)對疫情的重要措施之一。號召堅持科研攻關(guān)以實際問題為導(dǎo)向，啟動應(yīng)急研究，著力病毒溯源、藥物篩選、中醫(yī)藥防治、重癥救治、疫苗研發(fā)等項目研究。我國抗疫一線醫(yī)藥工作者在努力救治患者的同時，結(jié)合臨床抗疫實踐，在不到2個月的時間里，各地已有涉及新冠肺炎的各類臨床試驗210余項正式在中國臨床試驗注冊中心注冊，并相繼開展試驗[1]。

1 新冠肺炎的臨床試驗需要統(tǒng)籌安排

當(dāng)下疫情嚴(yán)峻，我們面對的是以往未曾遇見的新冠肺炎患者，臨床不確定因素多，這給相關(guān)臨床試驗帶來空前未遇的難度。因此，以新冠肺炎患者為試驗對象的臨床試驗立項務(wù)必慎重，實施過程務(wù)必科學(xué)得當(dāng)，臨床試驗倫理原則的要求不能絲毫減弱。力求避免臨床試驗不當(dāng)設(shè)計導(dǎo)致的對患者正常治療的過多干擾，避免試驗實施中來自主觀或客觀的偏倚因素導(dǎo)致試驗結(jié)果難以評價的后果。一個醫(yī)療機構(gòu)或一個主要研究者承擔(dān)過多項目，可能導(dǎo)致疫病患者個體化治療的剛需與臨床試驗的規(guī)范要求更難平衡，以致方案實施中出現(xiàn)過多的偏離，使試驗無果而終。世界衛(wèi)生組織(WHO)《傳染病暴發(fā)倫理問題管理指南》中強調(diào)“國家有關(guān)當(dāng)局和國際組織應(yīng)設(shè)法協(xié)調(diào)研究項目，以便確定與更廣泛的疫情應(yīng)對工作相一致的優(yōu)先事項，并避免不必要的重復(fù)研究工作或不同研究中心之間的競爭”[2]。并強調(diào)“確保研究不會耗盡與健康相關(guān)的重要資源”“如果研究會過度占用其他重要的臨床和公共衛(wèi)生的資源，包括人員、設(shè)備和保健設(shè)施，則不應(yīng)進行研究”[2]。同時明確要求“負(fù)責(zé)批準(zhǔn)研究方案的人員應(yīng)確保，除非有合理的科學(xué)證據(jù)相信試驗干預(yù)可能是安全和有效的，而且風(fēng)險已經(jīng)在可能合理的范圍內(nèi)最小化，否則不應(yīng)啟動臨床試驗”[2]。這些規(guī)范性要求都說明，面對傳染病暴發(fā)的嚴(yán)峻形勢，開展相應(yīng)臨床試驗的項目數(shù)量及涉及范圍都必須把握適度，此類臨床試驗務(wù)必統(tǒng)籌安排。

2 疫情嚴(yán)峻下相關(guān)臨床試驗倫理審查要求不能放松

在嚴(yán)峻的疫情形勢下開展疫病相關(guān)臨床試驗，尤需加強臨床試驗醫(yī)學(xué)倫理審查，不能因情況緊急而放松倫理要求。以人為對象的臨床試驗，在任何情況下都必須遵循已成醫(yī)藥界共識的《赫爾辛基宣言》，遵循“醫(yī)生應(yīng)從患者的最佳利益出發(fā)提供醫(yī)療照護”的基本倫理原則[3]。為此建議：醫(yī)療機構(gòu)要依疫情防控現(xiàn)狀和機構(gòu)醫(yī)護力量，承擔(dān)與實際能力相匹配的試驗項目；臨床試驗方案設(shè)計必須根據(jù)所要解決的問題性質(zhì)，選擇適當(dāng)研究方法，采用觀察性研究方法如注冊登記、現(xiàn)況調(diào)查能回答的問題，就盡量不要使用干預(yù)性研究方法；對必須采用干預(yù)性研究的臨床試驗，無論試驗組還是對照組，都必須保證受試者的基本治療，并根據(jù)受試者的病情變化作適時針對性調(diào)整；在開放性臨床試驗過程中，必須采取有效措施避免研究者主觀偏因?qū)Σr判斷的影響；知情同意書撰寫要針對各試驗項目特點，充分告知臨床試驗的實際內(nèi)容、操作步驟、風(fēng)險效益、隱私保護、合理賠償?shù)仁马棧恢橥鈺形挠迷~力求通俗，易被受試患者理解接受，切忌照抄知情同意書固定模版，讓與受試者交流的知情同意過程流于形式；知情同意書必須在受試者充分知情同意的前提下獲得受試者本人或法定代理人簽名；針對新冠肺炎的各類臨床試驗，其主要研究者多是一線抗疫骨干醫(yī)生，他們的精力和寶貴時間會主要用于患者的治療，難以周到照顧受試者知情同意、臨床觀察、指標(biāo)監(jiān)測、試驗數(shù)據(jù)登錄、統(tǒng)計分析等具體試驗環(huán)節(jié)，每項試驗都必須由不同專業(yè)人士組成研究團隊，由具體人員各自承擔(dān)不同任務(wù)，專業(yè)人做專業(yè)事，以減輕一線抗疫骨干醫(yī)生的負(fù)擔(dān)；倫理委員會在審批臨床試驗項目后，更要做好項目實施過程的跟蹤審查，這是保障受試者權(quán)益和提高臨床試驗質(zhì)量不可或缺的工作。

另外，臨床試驗參與者和一線醫(yī)護人員都需嚴(yán)格遵守和執(zhí)行個人防疫措施，這是保證醫(yī)療救護和臨床試驗成功的基礎(chǔ)。

3 結(jié)束語

2020年2月25日，國務(wù)院應(yīng)對新型冠狀病毒感染的肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機制科研攻關(guān)組發(fā)布《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)開展新冠肺炎藥物治療臨床研究的通知》，強調(diào)針對輕、中、重癥患者分層制定完善的臨床研究方案，對可能出現(xiàn)的風(fēng)險制定預(yù)案和管控措施；再次強調(diào)臨床試驗項目進行倫理審查、并在醫(yī)學(xué)研究登記備案信息系統(tǒng)上傳有關(guān)信息。倫理委員會要提高審查效率，在保障倫理審查質(zhì)量的前提下，加強指導(dǎo)和支持，簡化文檔要求[4]。國務(wù)院及時發(fā)布此專項通知，是規(guī)范開展新冠肺炎藥物臨床試驗及其他相關(guān)試驗的重要指引，需要在實際工作中認(rèn)真貫徹落實。