注射用頭孢地嗪鈉致過敏性休克1例

張蕾，趙萍，2

(1.南京醫科大學附屬江蘇盛澤醫院藥學部，蘇州 215228；2.南京醫科大學第一附屬醫院藥學部，南京 210029)

1 病例介紹

患者，男，31歲，因切割致左手疼痛出血1 h，來南京醫科大學附屬江蘇盛澤醫院急診科就診，包扎止血后收入院。患者于2018年3月4日因切割致左手疼痛、出血，疼痛較劇，尚能耐受，出血非噴射性，量約50 mL，左手活動受限。既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認肝炎、結核等傳染病史。患者8年前有頭孢菌素類藥物過敏史，否認食物過敏史。入院體格檢查：體溫37 ℃，脈搏80次·min-1，呼吸20次·min-1，血壓135/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。全身多處皮膚挫傷出血，左拇指末節離斷，左環指末節毀損，左小指末節垂指畸形，污染嚴重，左手傷口觸痛明顯，左手活動受限，左拇指末節短縮約3 cm，左環指末節短縮約2 cm。X線示左拇指、環指、小指末節指骨骨折。余未見異常。入院診斷：左拇開放性損傷伴末節離斷；左4，5指末節開放性骨折。入院當天行左拇清創再植術和左4，5開放性骨折切開復位內固定術，手術后常規給予注射用頭孢地嗪鈉(山東魯亞制藥有限公司，批號：201709202，未做皮試，2018年3月4—11日)2 g+0.9%氯化鈉注射液 100 mL，靜脈滴注，bid；七葉皂苷鈉針20 mg(2018年3月4—8日)+0.9%氯化鈉注射液500 mL，靜脈滴注，qd；卡絡磺鈉氯化鈉 80 mg(2018年3月4—5日)，靜脈滴注，qd；骨肽針60 mg(2018年3月5—11日)+0.9%氯化鈉注射液 100 mL，靜脈滴注，qd。

2018年3月26日患者行左拇指清創腹部埋皮斷蒂成型術，手術后14：15予注射用頭孢地嗪鈉2 g(大熊制藥株式會社，批號：099177，未做皮試)+0.9%氯化鈉注射液 100 mL，靜脈滴注，bid，給藥后約10 s訴皮膚瘙癢，后出現呼吸急促，小便失禁，立即停止輸液，更換0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，同時予吸氧，心電監護。心電監護示血壓測不出，脈搏124次·min-1，呼吸39次·min-1，動脈血氧飽和度73%。予甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg和地塞米松10 mg靜脈推注，并急請重癥監護室醫師會診、麻醉科醫師插管。14：25予多巴胺100 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，qd。14：30予腎上腺素1 mg皮下注射。14：40麻醉科醫師氣管插管，予去甲腎上腺素10 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，qd，監測動脈血氧飽和度98%，血壓110/65 mmHg。14：50予甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜脈推注，去甲腎上腺素分兩次共40 mg入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，碳酸氫鈉125 mL靜脈滴注，乳酸鈉林格500 mL靜脈滴注。15：00予保留導尿，患者神志稍有恢復，監測動脈血氧飽和度98%，血壓120/76 mmHg，轉入重癥監護室進一步治療。急查腎功能示尿素 7.89 mmol·L-1，血肌酐139 μmol·L-1，尿酸572.4 μmol·L-1；心肌標志物示Myo 2000 ng·mL-1，Tro 29.4 ng·mL-1，肌酸激酶同工酶34.8 U·L-1，血常規示白細胞 35.88×109·L-1，中性粒細胞28.48×109·L-1(79.4%)，血紅蛋白 208 g·L-1，紅細胞 6.81×1012·L-1，血小板 347×109·L-1，患者腎功能、心肌均有一定程度損傷。入重癥監護室后予呼吸機輔助呼吸，監測生命體征，大劑量去甲腎上腺素維持血壓，大量補液抗休克，糾酸，維持內環境穩定。2018年3月27日復查腎功能示尿素8.76 mmol·L-1，血肌酐80 μmol·L-1，尿酸488.2 μmol·L-1，血凝常規示凝血酶原時間15.0 s，國際標準化比值1.28，血常規示白細胞 30.95×109·L-1，中性粒細胞 28.91×109·L-1( 93.4%)，血紅蛋白186 g·L-1，紅細胞 6.26×1012·L-1，血小板 240×109·L-1。患者血壓維持在120/76 mmHg，動脈血氧飽和度99%，氣管插管拔除，去甲腎上腺素撤除，生命體征平穩，轉回骨科繼續治療。3月29日復查腎功能示尿素6.6 mmol·L-1，血肌酐63 μmol·L-1，尿酸301 μmol·L-1。4月9日患者痊愈出院。

2 討論

本例患者8年前有頭孢菌素類藥物過敏史，輸液后立即出現渾身發癢、心慌癥狀，停藥后癥狀好轉，無特殊對癥治療，曾使用過青霉素類藥物，也曾口服過頭孢拉定和頭孢克肟，均未發生明顯的變態反應。入院后使用頭孢地嗪抗感染治療8 d，未出現不良反應，14 d后再次使用頭孢地嗪約10 s出現休克癥狀，腎功能、心肌均有一定程度的損傷，白細胞等指標也相繼出現應激性的升高，及時搶救后情況逐漸穩定，考慮此次過敏性休克為頭孢地嗪所致。

頭孢地嗪為第3代廣譜半合成的頭孢菌素類藥物，對大多數革蘭陽性、革蘭陰性菌及厭氧菌具有較高的抗菌活性，常見的不良反應有頭痛、眩暈、惡心嘔吐等及變態反應等，變態反應主要表現為蕁麻疹及藥物熱[1-2]。以“頭孢地嗪” “過敏性休克” “cefodizime ” “anaphylactic shock”為關鍵詞，檢索Pubmed、中國知網、萬方數據庫、維普中文科技期刊全文數據庫中關于頭孢地嗪致過敏性休克的報道，發現只有3例個案報道[3-5]，其中1例遲發型過敏性休克患者用藥前做過皮膚過敏試驗，結果為陰性，另外2例與本例用藥前均未做過敏試驗；2例速發型個案分別在用藥2和5 min后出現過敏性休克，本例患者用藥10 s后即出現休克癥狀。因此，頭孢地嗪引起過敏性休克的嚴重藥品不良反應較少見，應引起大家的高度重視。

過敏性休克是典型的IgE介導的I型變態反應，其特點是已致敏的機體再次接觸相同抗原后所發生的超敏反應。吳曉麗等[6]曾報道1例頭孢曲松皮試致過敏性休克，患者3個月前皮試陽性已經被致敏，再次皮試觸發嚴重變態反應，而本例患者入院后使用頭孢地嗪雖未出現變態反應，其機體可能已處于致敏狀態，停藥14 d后使用頭孢地嗪為再次接觸，造成了嚴重后果。臨床醫護人員應高度重視頭孢地嗪可能引起的過敏性休克，掌握過敏性休克搶救方案。參考《中華人民共和國藥典》2015年版“臨床用藥須知”以及“頭孢菌素類抗菌藥物皮膚過敏試驗高端論壇專家共識”，頭孢菌素是否皮試應以說明書為準，藥品說明書規定必須做皮膚過敏試驗則必須做，藥品說明書未規定者，則根據患者是否為過敏體質、既往過敏史決定。原則上曾有過敏性休克、嚴重變態反應者禁止皮試及使用頭孢菌素類藥物。因此，臨床在使用頭孢菌素類藥物時，一定要詢問清楚患者的藥物過敏史。

本例患者提示，對于既往有頭孢菌素類藥物過敏史的患者，臨床應禁用該類藥物，即使要應用也要密切觀察，一旦發現異常立即停藥并及時搶救。