創建醫患互信機制的思考

□ 袁園 YUAN Yuan 董縐縐 DONG Zhou-zhou

互信是當事雙方相互誠信和信任，是人際交往不可缺失的一部分。諸多典故和當代故事均表明：“人而無信，不知其可也。”

醫患互信缺失的現象

患者在就診過程中，遇到不滿意的事情時，仇視、謾罵、動粗現象時有所聞，甚至發生暴力傷醫案件，更為離奇的是各種醫鬧現象，嚴重擾亂了醫院正常診療秩序，嚴重影響了其他患者的就診權益。九部委聯動整治后，醫鬧現象和暴力傷醫案件得到遏制，但醫患矛盾尚未根本解決[1]。

醫患互信缺失的原因

改革開放重要環節是解放思想，國家摒棄禁錮，明確私有財產和個人權利的法律地位，改變著不同社會群體經濟利益格局，醫患關系隨之發生變化[2]。

1.部分患者經濟條件落差的情緒化反映。部分先富起來的人，有能力選擇更多醫療機構，獲取更好醫療服務；中低收入人群經濟條件有限，加之城鄉之間、穩定就業群體與非穩定就業群體之間醫療保障水平存在一定差異，尤其是低收入患者，感覺看病住院報銷太少，自費負擔太重，心理不平衡，宣泄憤懣情緒，遷怒于醫務人員。

2.部分患者主張個人權利等同經濟交易活動。超出范圍的個人權利，膨脹起來就會離軌迷途，有患者把所有人際交往關系都當作金錢買賣關系，包括看病就醫。有患者認為看病就像買賣一樣，如果商品質量有問題，賣家要負責，要么退貨要么賠錢。殊不知醫務人員為患者提供診療服務，通過技術手段給予患者健康和生命希冀，并非一手交錢、一手交貨。

3.部分患者把“看病貴”矛頭唯獨對準醫院和醫生。財政、醫保、醫院、醫生、患者、藥商等利益相關方，在維護和爭取自身權益時即交融又分明，財政部門統籌安排和撥付財政款項，醫保部門是醫?；鸬墓芾硎刈o者，藥商在藥廠和醫院之間協助藥品流通，其與患者不直接發生利益關系，唯獨醫院和醫生與患者直面接觸，最終患者將“看病貴”的矛頭對準醫院和醫生。

4.部分患者對醫務人員過錯造成的傷害無法容忍。馬有失蹄人有失策，任何行業都有發生錯誤的概率。統計顯示，2017年全國醫療損害責任糾紛案件3028件，二審判決中醫方敗訴為77%，原因是醫療行為存在過錯[3]。說明過錯造成的醫療糾紛占有相當數量，而患者和家屬對過錯的無法容忍導致醫療糾紛甚至醫鬧事件的發生。

5.醫療機構無原則處理方式助長了醫鬧不正之風。不知從何時起，社會出現一股耍潑斗狠式的劣習，往往是耍潑斗狠的一方能占到便宜，反之吃虧。處理醫療糾紛時，院方擔心負面輿論擴大，影響公眾形象，往常采取息事寧人方法，結果助長了患方的無理取鬧。告不如鬧、大鬧給大錢、小鬧給小錢、不鬧不給錢。北京市醫療糾紛調解委員會數據顯示，2011—2013年醫療糾紛調解中，30%被認定醫院無責的案件，為安撫患者院長依舊簽署了賠償協議。

6.醫務人員對醫鬧現象和傷醫案件擔驚受怕。媒體報道顯示，2000—2015年期間，全國暴力傷醫案件逐年上升，2016年雖有所下降，但較為典型案件仍有12起。2018年最高檢報告，共起訴3202名暴力傷醫、聚眾擾醫的犯罪嫌疑人。數字更龐大的是醫鬧現象，據央視報道，2010年全國醫鬧事件有17243起。個別醫院，為防不測甚至戴頭盔穿防刺服上班。

7.新聞媒體為吸引眼球報道失真誤導公眾。有媒體認為，“看病難”是醫患互信缺失的重要因素。其實不然，這種說法是視點偏離主軸、以點概面的偽命題。當下醫療體系相當健全，群眾看病、開藥十分方便，不存在難的問題；難的是部分患者走高端就醫路線。一方面，患者追捧的名醫專家屈指可數，且分布在北上廣等大城市；另一方面，全國各地有數量眾多的尋醫患者，都想找名醫治病；在供求嚴重失衡的情況下，存在掛號時間及等候時間長、外地患者路途遙遠等客觀問題，但這僅是部分患者就醫的客觀現狀。2010年全面推行新農合，各大醫院人滿為患，一定要說這是“看病難”的話，只能說這是醫療事業改革中的必經之路，也是患者健康追求中的訴求反應。

重建醫患互信機制的對策

重建醫患互信機制，需要在提供有效醫療供給，端正群眾需求預期，提高診療護理能力，減輕患者就醫負擔，加強法律法規建設，落實各項管控措施等方面做好文章。

1.完善醫保制度，夯實醫患互信的利益基礎。我國實行城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險三項醫保制度，對暫未參保和建檔的困難群眾，還有醫療補救和醫療救助等政策，可謂覆蓋面廣、施惠力度大，尤其是城鎮居民和新農合參保者，大病住院報銷比例達60%～70%。與國外醫保制度比，我國創建現行醫保制度，比私人醫保制度參保率高，比全民醫保制度更具活力，是統籌兼顧，符合中國國情的醫保制度[3]。我國與發達國家的差距還很大，醫保制度建設不能只看經濟總量，不考慮人均GDP，只顧眼前利益，不管長遠利益，只有循序漸進確保群眾長遠醫保利益，才能使患者真正收益。

2.把控輿論導向和輿情主導權，筑實醫患互信的認知基礎。巴甫洛夫認為：暗示是人類最簡化、最典型的條件反射。新聞媒體具有心理暗示功能，是社會價值取向的導引器，正向暗示會有積極效應，負向暗示則起誤導作用[4]。

2.1 引導群眾對生命健康預期遵循自然規律?，F代醫學本身就是個長期探索過程。一般情況下，醫生藥到病除，患者痊愈康復是最好結果；但有時出現病情反復，治療時間延長乃屬正常；有的疾病預后差，就算醫患雙方竭盡全力也無力回天。人的生命極其寶貴，追求健康長壽無可厚非，但追求不能誤入鏡花水月，欲望過高就成奢望。有道是，欲望猶如風箏，既要放飛它，也要控制它。故孟子曰：“養心莫于寡欲”。

2.2 引導群眾對醫療隊伍看整體、看主流。任何系統任何單位，只要有一定數量的人群，就會有害群之馬，關鍵是找出存在害群之馬的原因。如藥品回扣問題，徹底鏟除其滋生蔓延的土壤，營造廉潔的工作環境。應該說絕大多數醫務人員不忘初心、負重前行，為救治、撫慰患者及家屬始終在不懈努力，這個基本面應充分得到肯定。

2.3 利用各類媒介抓住輿情主導權。輿情主導是有規律的，“少數人提名之后，多數人才能選舉”，醫院應設立媒體信息科室，主動依靠主流媒體影響力，充分利用微博、微信、顯示屏等新媒介，第一時間推送事實真相信息，搶占社會輿情第一印象制高點，預防和平息可能發生的公關危機。醫院醒目位置設立顯示屏，復放提示警示語，如尊重醫生護士，就是尊重自己；醫生只能看病，不能看命；有話好好講，不要動粗相；醫鬧犯法，依法處理等等。新聞媒體刊登負面新聞，應客觀公正，控制頻度和力度，過于渲染就會污名整個行業，如果有一天“勸人學醫，天打雷劈”成真，那是社會的悲哀。

3.重視醫護素質與權利相結合，提升醫患互信的技能基礎。醫療行業是技術行業，醫生職業是高技能職業，醫務人員對個人、家庭、社會的作用不可替代，醫護群體關鍵是做好自己，爭取和確保自身合法權益。

3.1 注重提高自身業務能力，盡可能避免差錯發生。學無止境，藝不壓身。盡可能避免技術原因造成的差錯，盡可能杜絕實驗性臨床治療事故發生。醫者仁心，以仁愛之心待患者，不分貧富一視同仁，人文關懷的核心是尊重?；颊呔驮\心態各異，相面識人不靠譜，察言觀色需有心，主要方法是“一看二問三處置”，從衣著打扮和相貌特征，了解患者性格趨向；詢問病情和就診要求，探詢患者經濟承受能力；處置要注意如何接診、如何給予診治或介紹轉院等。

3.2 勞動報酬應體現勞動價值，使醫務人員過的得體而有尊嚴。資料顯示，2018年醫療行業平均薪資7385元，在30個技術行業中位于倒數第五[5]。從醫投入大，技術含量高，工作辛苦，收入卻這么低，勞動付出與回報嚴重不對等，應引起高度重視。醫衛界兩會代表委員可提議案建議國家把醫療健康事業列入基本國策，執業醫師法參照教師法，力爭把公立醫院醫生收入(取中位數而非平均數)水平，高于當地公務員收入水平納入法律。有相應的經濟待遇，才有相應的工作熱情和社會地位。

3.3 為體現醫患雙方平等權利，應賦予醫生拒診權。在法律層面，醫患關系是民事關系，雙方權利和義務對等，患者有選擇醫生的權利，醫生也應有選擇患者的權利。醫患關系又是非典型契約關系，看病前雙方未簽過協議，醫生拒診(急危病患除外)不存在違約問題，更不能用道德標準來評判，因為這是醫生一種自保權利。發達國家醫師倫理規章，一般允許醫師拒診，只是前置條件有所不同[6]。符合醫生拒診的條件有：在醫生救治范圍內，但患者不信任；患者對治療后遺情況不理解，預期過高；醫生遭遇暴力身心受到傷害，無法面對患者；醫生預判有發生糾紛和暴力的可能等。實行醫生拒診制度，初始時可能會有抵觸情緒，但過了磨合期，習慣成自然。

4.實行醫院財務收支公開透明，增進醫患互信的情感基礎。公立醫院是政府辦的，群眾只知財政有補貼，不知補貼有限。為維持正常運轉，醫院籌資主要途徑：一是外源性籌資，銀行貸款和商業信用等；二是主業性籌資，患者診療服務收費和醫保支持金等。這些情況群眾不了解，造成一定誤會，說明公立醫院需提高有關信息透明度，如以院務公開為基礎的財務公開。2002年6月，中央兩辦關于實行廠務公開的通知，明確指出原則上適用于衛生事業單位，隨后衛生部發文進一步推行這項工作。最為重要的是告知公眾，收費依據和標準，使患者知情，因為這是醫患關系的要害問題。

總之，重建醫患互信機制，確是一項龐雜的系統工程，僅靠醫方單打獨斗恐難奏效，應從頂層設計與基層落實上下聯動，醫方主動與患方配合互動，使上述“四個基礎”相互發揮作用，有序良性循環起來，逐漸形成機制，最終達到醫患互信目的。