費用總額控制下按病種分值付費的政策實踐與探討

□ 胡碧花 HU Bi-hua 馬紹椿 MA Shao-chun 李慧 LI Hui 鄧華北 DENG Hua-bei

隨著醫藥衛生體制改革的深入推進，醫療費用支付方式在控制住院醫療費用、保證醫?；鸢踩械淖饔脗涫荜P注，相應的改革工作也逐漸提上日程[1-2]，醫保支付方式改革是我國深化醫藥衛生體制改革的重點之一[3]，醫保支付方式是控制醫療費用、保證醫療保險基金安全運行最為重要的方法[4]，國務院辦公廳在《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)中明確提出“重點推行按病種付費”的改革內容[5]?？傤~控制下按病種分值付費，創造性地將總額控制與按病種分值付費有機結合，是一種較具地方特色的醫保付費方式[3]?；踞t療保險基金總額控制下按病種分值付費是指根據全市基本醫療保險基金當期控制總額及定點醫療機構所得的病種分數和系數，對統籌區各定點醫療機構的住院醫療費用進行分配和結算。病種分值作為基金付費的權重參數，按疾病發生的醫療費用之間的比例關系確定相應的分值，綜合體現其醫療耗費成本的高低。韶關市某三甲醫院積極響應國家醫改號召，對所有醫療機構的住院患者發生的所有診療項目均按病種分值與醫療機構結算(惡性腫瘤病人的放療、化療、靶向治療執行門診特殊疾病政策，按發生實際費用結算)。結合2018年1月實施的《韶關市基本醫療保險總額控制下按病種分值付費實施細則》，醫院積極落實按病種分值付費政策的要求開展工作，主動地采取一系列措施，使醫院平穩度過改革期，并在新政實施第一年醫保年終清算中略有結余。具體實施情況總結如下。

按病種分值付費實施現況

1.“病種分值+總額控制”付費模式。2018年1月1日韶關市實施《韶關市基本醫療保險總額控制下按病種分值付費實施細則》，實行“病種分值+總額控制”的雙控付費模式?？傤~控制指標規定各醫療機構年終清算總額不能大于其全年統籌基金記賬總額的110%，超出部分不予支付。實施細則對醫療機構設定6項考核指標。(1)住院總費用增長率≤10%；(2)住院次均費用增長率≤5%；(3)重復住院率控制指標為前3年平均數，超出部分在當年年度結算時折算為病種分數進行扣減；(4)住院大型設備(CT、MRI、大型X光機等)檢查陽性率控制指標≥70%，各種大型設備檢查陽性率＜70的，在當年年度結算時折算為病種分數扣減；(5)三級醫療機構年度“三大目錄”外費用占住院總費用的10%，超出部分費用折算為病種分數扣減；(6)三級醫療機構全年非常見病種病案數量比例控制為≤7%。

2.按病種分值付費流程

2.1 確定常見病種：社保部門根據醫院前3年實際的病案資料以病案首頁第一診斷(主要診斷)病種的病種編碼為基礎，按國際疾病分類ICD-10編碼亞目(小數點后一位數)篩選出發生10例以上的病種2637種為常見病種，結合不同的診治方式確定4806種病種分值。

2.2 確定病種參數：根據確定的常見病種實際住院均次費用的總和÷常見病種數確定初步病種分值，統計每個常見病種近三年病例的住院費用，對每一病種去除其費用最高的2.5%及最低的2.5%病例后，取剩余病例的次均費用作為該病種的住院次均費用基準值，除以病種的固定參數并對同亞目疾病、費用相近的病種進行合并統計后得出。

2.3 確定系數：醫療機構系數根據前3年住院次均費用計算確定。

2.4 費用結算：住院醫療費用可分配總額為本年度醫?；痤A結算總額，對醫療機構的付費方式包括月度預付和年終清算，月度預付按上月醫療機構發生費用的85%進行預付，剩余部分在年終清算時結合實施細則對醫療機構的6項考核指標進行綜合考評，最終得出醫療機構全年的醫保基金年終費用結算。

為確?！渡仃P市基本醫療保險總額控制下按病種分值付費實施細則》的順利實施，院領導帶頭研究新政策，成立由副院長任組長，職能科室科長和相關臨床科室大主任為成員的醫療保險管理工作小組；辦公室設在醫?？?，組織全院醫護人員積極響應新政策的實施。

主要應對措施

1.舉辦形式多樣的醫保政策培訓。醫保科利用醫院企業號、微信、網站對新政策進行宣傳，采用多種形式對全院人員分層級進行《韶關市基本醫療保險總額控制下按病種分值付費實施細則》政策的培訓。醫保科對全院中層干部進行授課，對臨床業務骨干、醫生、護士、財務核算人員針對其崗位應掌握的醫保政策知識進行培訓；培訓后采用院內問卷星方式調查培訓效果，并結合調查結果對政策掌握不到位的人員再次進行更有針對性的培訓及考核。

2.實地學習交流。組織業務骨干到開展分值付費多年的中山市人民醫院參觀學習，多次邀請已開展分值付費的醫院的醫保管理人員來院進行醫保新政工作的培訓指導。

3.制定本院新的醫保費用管理辦法。《韶關市基本醫療保險總額控制下按病種分值付費實施細則》下發后，醫?？萍皶r學習領悟細則內容，并按照細則要求制定本院醫保住院費用管理方案。全院按醫保費用管理方案開展工作，嚴格把控各項指標，醫保住院費用管理方案中的住院總費用和次均費用指標納入醫院績效考核指標，超出住院總費用和次均費用指標的部分一律不計入科室收入；年度重復住院率每月累計計算，年度重復住院率超過科室指標1個百分點，扣減科室醫?？偸杖?%。醫?？泼吭卤O控指標落實情況，保障醫保費用總額的合理增長，降低患者醫療費用。

4.制定完善的獎懲制度。參照本院醫保住院費用管理方案和臨床醫保工作指南，從醫院層面制定本院違反基本醫療保險管理規定的處理辦法，處理辦法對各類違反醫保規定的行為做了明確的懲罰規定，進一步規范醫生診療行為，保障參保人的權益。

5.制定病案首頁管理規定。根據《韶關市基本醫療保險總額控制下按病種分值付費實施細則》的要求，進一步加強病案首頁管理，醫?？浦贫ū驹翰“甘醉摴芾硪幎ǎ笈R床醫生在規定的時間內按照《廣東省病歷書寫與管理規范》填寫病案首頁，科主任及時審核，病案室完成病案首頁的編碼審核工作，信息中心完成住院醫保病人各病種分值數據統計工作，醫?？圃賹⒉》N分值數據下發各臨床醫生核對，病案室結合臨床醫生反饋內容進行病案首頁編碼修正工作。臨床科室、信息科、醫保科共同配合把控病案首頁管理質量，確保病案首頁數據完整、準確、規范。

6.多部門聯合控費，強化成本控制。針對虧損較多的病種，醫保科聯合質控科、財務科、信息科、藥學部等多部門從診療規范、病案首頁質量、臨床路徑管理、藥占比、耗材占比等方面進行分析，對存在問題的科室及個人下達整改令，并跟進落實整改情況。2018年完成肺葉惡性腫瘤、多發性腦梗塞、毒蛇咬傷等11個病種的分析改進，根據數據向社保部門提出增加和修訂病種分值及診治方式，提高分值病種136個，補充缺失病種80個，合計23709分，減少虧損約903.95萬。多部門推進臨床科室持續改進，降低了科室重點病種的次均費用，如婦科通過合理預約擇期手術患者入院、完善門診檢查等方式，使科室2018年在三、四級手術、CD型病例占比均上升的情況下，平均住院日較同期縮短0.5天，重點病種的次均費用下降4.44%。

7.利用醫院信息化平臺進行精細化管理

7.1 在醫生工作站界面顯示相關醫保信息。在醫生錄入電子病歷診斷界面嵌入診斷編碼、病種分值提示三庫合一界面，讓醫生隨時方便查閱所需信息。醫?？茖⑨t院臨床科室醫保工作指南、韶關市基本醫療保險病種分值庫及診治編碼庫、病案首頁診斷填寫要求等文檔嵌入HIS系統醫生工作站，方便醫務人員隨時查閱學習。

7.2 建立院內分值測算模型，實現資源的最大化利用。財務科對《韶關市基本醫療保險總額控制下按病種分值付費實施細則》進行分析解讀后，醫院使用測算模型，測算出每分值的單價。測算模型測算出來的分值單價與市醫保局年終清算的分值單價接近，使醫院在醫保費用管理把控方面更有信心，能更加準確及時監控醫保病人的相關費用。經過模型測算，在醫院規范診療前提下仍虧損的病種，醫院向醫保管理部門及時提出提高病種分值申請，從而切實保障患者及醫院利益，提高醫生工作積極性。

7.3 運用PDCA項目管理工具提高醫保管理的效能。提高臨床醫生對總額控制下按病種分值付費實施要點的掌握率，在活動實施過程中發現環節薄弱科室進行再培訓和考核，持續不斷地對臨床科室進行醫保工作把控，使醫生能熟練掌握相關制度，保障醫保工作的順利開展。

實施效果分析

1.規范診療行為，醫院醫保控費工作取得顯著成效。通過一年的努力，在堅持實行中國醫療改革方向，推進《韶關市基本醫療保險總額控制下按病種分值付費實施細則》實施過程中，醫生的成本意識增強，醫院醫?？刭M工作取得顯著成效。2018年較同期住院患者增長5.35%的情況下，人均費用增長率僅為1.5%，醫院藥占比及耗材占比為廣東省內同等三甲綜合醫院最低水平，成為國內控費較好醫院，減輕參保人經濟負擔的同時發揮了醫?；鸬淖畲笮?。

2.醫院醫?；鹌椒€過渡，運行良好。2018年實施《韶關市基本醫療保險總額控制下按病種分值付費實施細則》，醫院住院總費用年增長率、次均費用增長率、重復住院率等6項考核指標均達標；醫保局對醫院的年度考核均達95分以上，醫保局對醫院的質保金100%返還；職工、居民醫保年終清算近10年來首次略有結余。醫院的醫保費用管理符合細則中提出的“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。

3.增強了團隊運營合作的能力。2018年醫保工作取得的成效離不開團隊的合作。《韶關市基本醫療保險總額控制下按病種分值付費實施細則》的實施迫使醫保工作模式做出改革，從以前的醫保科把控政策各部門獨立工作到現在的多部門聯合推進工作，使醫院醫?？刭M工作更加全面、精細和有效。

4.有針對性地適時調整管理辦法。根據市社保局2018年對醫院的醫保年度清算數據和2018年醫院各臨床科室醫保費用運營情況，結合廣東省高水平醫院建設目標中要求開展的病種及開展手術操作要求，醫院制定2019年醫保住院費用管理方案。方案中除對6項指標的規定外，還加強對醫生的診療規范考核，強調發揮高水平醫院的作用，重點收治疑難病、復雜病、三(四)級手術病人，切實做到合理檢查，合理治療，降低患者醫療費用，保障患者醫療權益。

存在的問題及建議

在實施推進醫保工作過程中筆者發現《韶關市基本醫療保險總額控制下按病種分值付費實施細則》的部分病種分值欠合理，沒有考慮到患者年齡、合并癥等特點，不能合理反映同種疾病病情嚴重程度間的費用差異。病種分值庫中的診療方式欠全面，臨床上技術發展飛速，部分病種的診療方式跟不上臨床技術的發展。建議應根據醫院臨床業務實際發展需要，對各疾病病種費用進行監控，出現分值費用偏差大的病種及時調整病種分值；對于細則分值庫中沒有的診療方式也應結合臨床業務發展需要，及時增加適應臨床新技術的診療方式，以滿足醫院的發展和保障患者得到合理的治療。