基于精細化管理的醫保患者出院審核與結算流程再造

□ 姚文英 YAO Wen-ying 吳巍 WU Wei 王偉洪 WANG Wei-Hong 潘奐泉 PAN Huan-Quan 張嵐峰 ZHANG Lan-Feng胡鴻宇 HU Hong-yu

醫保住院費用管理的有效性，關系著醫院回籠資金的效率，對醫院管理的規范性具有一定影響[1]。醫院醫保審批工作是醫保資金撥付的最后環節，關乎患者切身利益[2]，隨著我國參保人員覆蓋面越來越廣，絕大多數醫保患者出院結算的同時需要進行醫保報銷業務審核[3]。為進一步提高醫保患者出院審核效率和質量，加快出院結算，保障醫保患三方權益，我院自2018年起分析醫保患者出院審核及結算管理流程，打破信息壁壘，針對關鍵環節加以再造，取得良好成效。

醫保患者出院審核及結算現狀與存在問題

1.現狀

1.1醫保物價審核及醫保拒付。我院是三甲綜合性醫院，年出院近7萬人次，醫保患者約85%。所有醫保患者住院使用醫保限制規則的藥品材料、診療項目近500余項，均由5名醫保辦人員(以下簡稱醫保審核員)通過醫院相應信息系統進行審核，每名醫保審核員日均審核出院患者近40人次；并需負責門診各類醫保業務。由于我院未對整形美容項目進行醫保刷卡信息限制，加之醫保政策繁雜，醫保審核員需非常熟悉藥品限制范圍及醫保政策，稍有不慎就會出現漏審或錯審，已多次發生整形美容或有第三方責任的意外傷害住院醫保刷卡后醫保拒付。我院2名專職物價員隸屬財務科，負責在院和出院患者的物價抽查審核，每月有20個工作日抽查歸檔病歷。

1.2出院結算。我院入出院中心已整合窗口功能，推出集入院、續費、出院等業務于一體的綜合業務辦理窗口[4]，醫生上午查房并開具出院醫囑，護士完成各項出院準備后發出院信息通知，醫保信息系統收到信息后開始審核。家屬需在醫保審核完成后前往入出院中心，或呼叫收費員推結算小車來病房辦理出院結算。因醫保辦人力不足，節假日(周日)及夜間不予辦理出院審核及結算。

1.3患者自費項目知情同意管理。由于醫保藥品的目錄及廠家定期變更以及支付價調整，原可醫保報銷的藥品，會隨著醫保編碼的變更轉換為自費藥品。因我院藥品使用涉及多個信息系統，藥品編碼變更時個別信息系統未能及時同步更新，材料、診療項目的自費信息未能有效提示。雖然醫保審核員每月檢查歸檔病歷的患者自費項目知情同意落實率(患者自費項目知情同意告知書、醫生及家屬簽名手續齊全)及患者自費項目知情同意漏簽率(單價或單個項目(含藥品)總價≥200元的項目未告知)，并進行反饋考核，但患者自費項目知情同意管理仍不到位。

2.存在問題

2.1醫保審核任務重。醫保患者出院審核時需分別進入檢驗、電子病歷、影像、收費等信息系統，逐項審核，發現缺陷再電話一一聯系整改；且一直未進行門診住院醫保審核業務分工，易出現多人同時處理門診業務而延誤醫保患者出院審核。我院學科齊全，收治病種復雜；隨著有支付限定規則的醫保藥品材料使用及出院醫保患者不斷增加，醫保審核任務繁重，傳統的醫保患者出院審核方式已無法滿足日益復雜的醫保工作需求。

2.2歸檔病歷人工抽查，浪費人力成本，成效低下。我院原醫保物價職責隸屬不同職能科室管理，每月合計約安排1人抽查歸檔病歷，針對歸檔病歷檢查發現的大額多收費，患者或家屬一般能來院辦理退費(重新退費導致多個科室人力成本浪費)；小額多收費，因考慮交通及時間成本，多數家屬不愿再次來院辦理退費；而大額漏收費則少有患者愿意補繳費用；且手術操作的收費名稱與病歷記錄不一致問題無法及時糾正，不僅浪費人力成本，且存在職能交叉重疊及管理缺位。所以，通過傳統的粗放式管理控制手段和人工抽查審核醫療費用的方式，已經遠遠不能滿足現代化醫院精細化管理需求[5]。

2.3醫保及患者拒付。醫保三大目錄管理涉及手麻、檢驗、醫生工作站等多個信息系統，因醫生普遍不熟悉醫保政策，及信息技術不支持下放藥品審核權限且限制使用范圍藥品沒有信息提示，特別是臨床路徑信息系統中的藥品編碼變更轉為自費藥品時無自費信息提示而未簽署知情同意書，導致醫保或患者拒付時有發生。

2.4節假日及夜間不予辦理醫保出院審核及結算。我院為節約人力，規定節假日及夜間不辦理醫保審核及出院結算，醫保患者在節假日、夜間等時間段無法辦理出院，導致患者和臨床醫務人員對醫保審核工作不滿意，本院職代會連續數年有“要求節假日醫保排班”的提案。

2.5出院結算等待時間長。有研究發現[6]，上午12點前結算量占全天結算總量的75.24%，是患者辦理出院手續的高峰期，我院亦是如此。一般均為醫生早上下達出院醫囑，護士完成各項出院準備后發出院通知，醫保辦完成審核，患者才能辦理出院結算。由于全院各病區基本在同一時間段發出院通知，醫保審核員每日短時間內無法及時完成超200人次的費用審核；且多數患者離院心切，病區護士發送出院通知，家屬就到入出院中心排隊等待辦理出院結算，所以出院結算等待時間長已成常態。

改進措施

針對上述問題，按照等級醫院評審醫保管理要求，我院深入分析傳統流程中存在的問題，成立工作小組，創新精細化管理模式，形成符合實際的醫保患者出院審核和結算流程，提高了工作效能。

1.優化醫保信息系統，控制醫保出院審核和結算的關鍵點

1.1優化基礎字典維護，下放藥品審核權限，進行出院前批量醫保復審。全面整理醫保三大目錄，建立監控項目字典(含限制條件藥品及耗材)和醫保目錄外項目字典(含整形美容、第三方責任的意外傷害)；優化有限制條件的醫保藥品審核權限，且權限可收可放。凡醫保限定支付范圍概念明確，或完全需醫生憑專業知識審核如限“EGFR基因敏感突變的晚期非小細胞肺癌”的埃克替尼等藥品，則下放權限由醫生審核，限制條件以對話框形式出現在醫生工作站，醫生開醫囑時可進行“自費/可報”的選擇。凡醫保限定支付范圍概念模糊或有劑量療程限制如胸腺法新等藥品，或整形美容及有第三方責任的意外傷害住院相關的診療項目，以及所有有限制條件的材料，均由醫保審核員審核。

醫保審核員可對醫生審核易出錯的項目進行批量出院前復審及追蹤和干預，發現某個藥品醫生審核有誤可及時切換該藥品的醫保/自費信息狀態；若醫生多次審核錯誤，可收回該藥品的醫生審核權限，并對相關科室開展針對性培訓；如醫生審核的某藥品需進一步溝通，則及時切換該藥品至未處理信息狀態，如該項目未審核，則患者無法結算。

1.2加強患者自費項目知情同意管理。通過信息技術支持，實現臨床醫生在開醫囑時，包括臨床路徑等信息系統自動提示自費項目信息，彈出“自費/可報”勾選框，提示醫生簽署知情同意書。同時醫保辦編制了各專科常用自費項目模板，每月檢查反饋考核歸檔病歷的自費項目知情同意管理，促使該項工作管理到位。

1.3開展出院前醫保預審。針對早晨醫保患者出院集中審核等待時間長問題，在醫務科支持下開展醫保預審的明日出院模式，強化醫生出院醫囑的計劃性下達。即依托信息技術在醫生工作站和醫保審核系統增設患者明日出院信息窗口，待明日出院醫囑下達后，患者電子病歷資料及費用清單實時傳輸至醫保審核系統，為醫保審核預留足夠時間，醫保審核員可仔細核對費用明細，保證收費記錄與病案醫囑一致[7]，發現問題可及時處理。

1.4優化醫保物價審核職能，創新居家醫保審核。重新分工門診住院醫保審核職責，3名醫保審核員專責住院醫保審核；自2018年7月起2名專職物價員隸屬醫保辦管理后減少歸檔病歷檢查時間并合并檢查職能，較原模式減少75%的人力，促使工作重心轉向在院審核。

同時配置專用居家醫保審核筆記本電腦，實施彈性排班(1人周五提前2小時下班，負責周日出院審核)；制定節假日出院審核細則，即臨床科室節假日上午10點前發出院通知，醫保審核員在12點前居家完成出院審核；且每月醫保審核員副班值班表發送入出院中心，遇患者緊急出院需醫保審核時，入出院中心可及時呼叫副班人員居家審核，充分保證節假日及夜間醫保患者及時辦理出院結算。

2.完善院內醫保智慧審核信息程序。依托信息技術完善在院智慧審核程序，病區工作站實現出院前患者在院發生的每筆醫療費用自動篩選和分析；并對違規或可疑數據如重復收費、分解收費、超范圍用藥等實現預警功能，從而提高醫生審核質量，有效降低醫生誤審扣款風險或患者損失。

3.開發自助出院結算信息程序。針對入出院中心患者結算人員多，等待時間長等現狀，開發醫保患者自助出院信息程序，患者確認身份后可在病區自助機上完成出院預結算，明確繳費金額后，通過微信、支付寶等手段完成預交款精準充值，最后在病區自助機上完成出院結算。同時對接市財政電子票據系統，向患者推送可在浙里辦app、支付寶、我院微信公眾號查詢的出院電子票據；并將我院原自助機上的醫保結算自理費用、每日清單等查詢功能轉到我院微信公眾號，患者可綁定微信公眾號查詢。患者無需紙質發票和清單，在病區自助結算后即可離院，如需清單可在自助機打印。

取得的成效

1.住院智慧結算率50%以上，患者滿意度提高。實現病區自助終端結算，可避免呼叫結算小車或入出院中心結算的擁擠與等待，縮短出院結算辦理時間，患者出院結算滿意度明顯改善，并較好實現等級醫院評審標準的“智慧結算”要求。

2.醫院違規扣款明顯下降、患者自費項目知情同意管理工作加強。我市醫保智能審核規則雖不斷增加，但通過信息建設和多項舉措，基本實現了院內醫保智能審核、事前提醒、事中控制、事后審查等功能，醫保患者出院審核質量有效提高，2019年我院醫保拒付率較2018年降39%，臨床科室自費項目知情同意漏簽率較前降低85%。

3.醫保管理質量提升。通過精細化管理，錯收漏收及收費名稱與病歷記錄不統一等現象有效糾正；節假日及晚上緊急出院醫保結算的患者投訴減少；職代會“要求節假日醫保排班”的提案消失；整形美容及有第三方責任的意外傷害住院刷醫保卡的現象杜絕。

總結

充分利用現有的醫療衛生資源，最大限度地提高醫院運行效率，切實維護患者的權益，提升患者滿意度，是當前形勢下各級醫院需要解決的重要問題[8]。醫保工作涉及多個職能科室及臨床科室，只有充分踐行“以患者為中心”的服務理念[9-10]，依靠信息技術及多科室通力合作，才能再造便捷高效的醫保患者出院審核及結算流程，從而為有效提高醫院醫保精細化管理水平，切實保障醫保患三方權益奠定良好管理基礎。