曹穎甫運用大承氣湯治驗分析

關忠影 王 軍

（長春中醫(yī)藥大學，吉林長春130117）

曹穎甫（1868—1937），名家達，字穎甫，又字尹孚，號鵬南，江蘇江陰人。《經(jīng)方實驗錄》為曹穎甫先生臨床應用及其門人姜佐景數(shù)十年總結之大成，共有醫(yī)案100則。曹穎甫先生治學嚴謹，一生以研究仲景學說為己任，并注重臨床實踐，臨證宗仲景方。先生以經(jīng)方為經(jīng)，實驗為緯，理論為綱[1]2。大承氣湯出自《傷寒論》，由大黃（川軍）、芒硝、厚樸、枳實四味藥組成，此方蕩邪氣，護正氣。曹穎甫先生善用大承氣湯，辨證準確，緊抓病機及獨特癥狀，處方嚴格，在祛除邪氣的同時注意顧護正氣，常在危急時刻挽救患者生命，有“曹一帖”之尊稱，復有“曹承氣”之雅號。本文通過對《經(jīng)方實驗錄》中4則大承氣湯醫(yī)案的分析，歸納總結曹穎甫先生運用大承氣湯的獨到經(jīng)驗。

1 積滯下利

1.1 病案摘要 陳某，男，16歲，家庭貧困，因飲食失常，外加風寒及饑餐冷飯，導致腹痛拒按，常自下利，色黑，身不熱，口渴，脈象滑大，十余日未治。診斷為積滯下利，用大承氣湯。大黃四錢、枳實四錢、芒硝二錢。因家貧未加厚樸。服用該方一劑，大下三次黑糞，利止而愈，不須再診。[1]58

1.2 病案解析 此病案見下利色黑。《傷寒論》[2]云：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯。”“自利清水”指泄瀉為純水，無有形之大便[3]，后世稱為熱結旁流。此病人因腸腑氣機受阻郁而化熱，大便內(nèi)結，熱邪內(nèi)結腸腑糟粕，大腸失其傳導之職而見下利；糟粕實邪停留腸腑則見腹痛拒按；熱邪內(nèi)結腸腑則見脈象滑大伴口渴；熱邪結于內(nèi)則見身外無熱。曹穎甫根據(jù)脈證診斷為腸中邪熱積滯下利，非虛性下利，里有糟粕內(nèi)結，后導致下利黑水。若平常醫(yī)生定會見利止利，若下利太久恐耗傷人體正氣。曹穎甫先生見病知源，治病求本，故用大承氣湯去積滯。恐其母擔憂，遂告知，服此方暴下比前更甚，才可治愈。方中大黃主腸間結熱[4]284；芒硝氣薄但味厚，其性質沉而降，屬陰，可去實熱[5]172；枳實消滿理氣。

此病案治法為通因通用之法，即用通利性藥物治療具有通泄癥狀的疾病，屬于中醫(yī)反治法。曹穎甫先生治病緊抓病機，拋開疾病名稱，在臨床中不拘泥于病名的殊異而診治，遵仲景先師“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的深刻教誨。

2 陽明證頭痛

2.1 病案摘要 若華，女，頭痛伴干嘔，服用吳茱萸湯后頭痛加劇，休息減輕，咳嗽引腹部疼痛，按之腹部疼痛加劇，身無熱，口中干燥，怕見火光，脈象微弱。診斷為陽明證頭痛，用大承氣湯。生川軍三錢、芒硝三錢、枳實四錢、厚樸一錢。服用該方約三小時后下利濁水，病乃愈，不須再診。[1]55

2.2 病案解析 此病案為張隱庵所謂的“陽明悍熱之氣上循入腦之證”[1]55。濕熱之氣蘊結腸中，易犯于腦，蒸騰于上則見頭痛；濁氣犯胃則見干嘔；濕熱之邪犯肺則見咳嗽；咳嗽牽引腹部震動則見腹痛；濕熱之邪耗傷人體津液，則怕見火光，口中干燥；濕熱之邪蘊結于里則身外無熱；濕邪阻滯氣機，氣血運行緩慢則見脈微弱。醫(yī)生用吳茱萸湯溫中補虛，降逆止嘔，誤以為陽虛之證，但此病人為濕熱之邪上犯，以熱藥可助濕熱，猶如火上澆油，故見頭痛劇烈。方中大黃生用，氣銳先行主腸間結熱[4]284；芒硝氣薄但味厚，其性質沉而降，屬陰，可去實熱[5]172；枳實理氣散熱邪；厚樸四時不凋，得于純陰[4]221，故能調(diào)陽明頭痛。

此案患者身無熱，脈微弱，雖未見陽明腑實證，不是大承氣湯指征，但病位在頭，病源在陽明，胃通于腦，腦神經(jīng)受邪熱熏蒸發(fā)為疼痛，所謂上病取下，故采取釜底抽薪之法，以除陽明悍熱之氣，頭痛等癥狀才可治愈。曹穎甫先生面對疾病主抓病機，拯救危急，臨床用藥有膽有識，治療疾病當機立斷，如果等疾病癥俱，再論治則晚矣。

3 陽明闕上痛

3.1 病案摘要 方左，闕上痛，口渴，大便八日不行，脈象實，診斷為陽明闕上痛，用大承氣湯。生川軍四錢（后入）、小枳實四錢、中川樸一錢、芒硝二錢（后下）、全瓜蔞五錢。服用該方下后胸膈頓寬。[1]54

3.2 病案解析 此病案闕上痛，《靈樞·五色》[6]有“明堂者鼻也，闕者眉間也，庭者顏也，蕃者頰側也，蔽者耳門也”的記載。《經(jīng)方實驗錄》醫(yī)案中所述“闕上”亦即眉間之上的前額部[7]，且陽明胃經(jīng)循行在面部，陽明腑濁之氣上沖及腦，則見闕上痛；內(nèi)有陽明熱邪則見口渴，數(shù)日不大便；數(shù)日未便則見腹脹拒按、脈實等癥狀。方中生大黃蕩滌腸胃，主腸間結熱；枳實消滿理氣；芒硝瀉熱；厚樸行氣消積導滯；全瓜蔞助大黃通下清熱。

曹穎甫先生在臨床實踐中對大承氣湯證的獨特癥狀進行研究和總結，除明確闕上痛病機外，他還在臨床中親自驗證右髀有筋牽掣、右膝外旁痛。因足陽明胃經(jīng)過右髀和右膝蓋旁，在經(jīng)脈循行的地方就會反映其所對應臟腑的相關情況，使得大承氣湯在臨床使用時有了新的判斷方法，從而豐富大承氣湯使用指征，有利于疾病診斷和治療。曹穎甫先生既繼承仲景學說，又在臨床中發(fā)揮獨特的辨證思路，雖然崇尚仲景，但又以實踐為標準，師古而不泥古。

4 太陽中風

4.1 病案摘要 姚左，發(fā)熱，汗出，頭痛，惡風，脈象浮緩，診斷為太陽中風，用桂枝湯加浮萍。川桂枝三錢、生白芍三錢、生甘草錢半、浮萍三錢、生姜三片、大棗三枚。服藥后啜熱粥一碗以汗出。若熱邪不退，后服用大承氣湯方。生川軍三錢、枳實三錢、厚樸錢半、芒硝二錢（沖）、生甘草錢半。服用桂枝湯后汗出病愈，半日許復熱，服用大承氣湯便解，三日如常人。[1]173

4.2 病案解析 此病案中，風為陽邪，性開泄，由汗孔進入而傷于肌肉，則腠理關閉；風邪傷于衛(wèi)陽，衛(wèi)陽與外邪抗爭，則見脈浮緩、發(fā)熱；肌表受邪，正氣不得向外抗爭，則見頭痛；風性開泄，汗出傷營陰則見汗出；汗出后腠理疏松，則惡風。方中桂枝以解肌；當外邪侵襲肌表，正氣外出抗邪，里氣虧虛，則用生姜、大棗等助脾陽，脾陽得復則陰陽自調(diào)；《神農(nóng)本草經(jīng)》云：浮萍，其性輕浮，入肺經(jīng)，達皮膚，所以能發(fā)揚邪汗[5]246，所以此處用浮萍發(fā)汗以祛邪。

此病案為一診開兩方，初診時見患者舌苔色黃且厚，若服用桂枝湯藥后病邪未解可傳入陽明，用大承氣是也。即先解表，后攻里，為正治也。曹穎甫先生詳察病機，細看病人舌苔情況，以推測疾病轉歸，并詳細交代患者用藥后可能出現(xiàn)的癥狀，可見先生對病機變化有著先見之明，及時掌握疾病的發(fā)展方向，為防止邪入陽明提前做準備。

綜上所述，曹穎甫先生雖崇尚仲景，但師古而不泥古，既有繼承又有創(chuàng)新。通過幾則病案可知曹穎甫先生對大承氣湯的應用具有獨到的經(jīng)驗，面對疾病認真辨證，審證求因，知常達變，做到靈活應用仲景方，靈活掌握仲景法，對臨床應用大承氣湯提供了新思路。