馮運華“病證結合護理”學術觀點探析

趙 楠 陳曉燕 宋麗波 李 旭 李 靜

（中國中醫科學院西苑醫院，北京100091）

病證結合是當前中醫最重要的診療和研究模式之一，該模式主要是指西醫辨病與中醫辨證二者的結合，即將西醫最新的疾病診斷、檢測指標、治療方法與中醫辨證論治相結合，以確定治法，遣藥組方，最終達到提高療效的目的[1]。病證結合是臨床常用的診療思路及手段，但與其對應的護理模式尚處于探索階段。馮運華曾任中國中醫科學院西苑醫院護理部主任，從事中醫護理工作近50年，為北京市中醫管理局首批中醫護理傳承工作室導師，中醫理論扎實，造詣深厚，在中醫護理方面積累了豐富的臨床經驗。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現將馮師“病證結合護理”的學術觀點探討如下。

1 病證結合護理是中西醫結合護理的延伸和發展

16世紀到19世紀末，西方醫學傳入中國，一些醫家認識到中西醫的不同，提倡各取所長，中西醫匯通。以張錫純為代表的中西醫匯通派提出“師古而不泥古，參西而不背中”，在對霍亂的診治中，他認為“應用顯微鏡審查此病之菌，細審此病之寒熱，再參霍亂方下藥，自能臨證無誤”[2]，開創了病證結合治療疾病的模式，其后以楊澤明為代表的多位醫家也肯定了西醫辨病與中醫辨證相結合的優勢與意義。病和證是人類對疾病不同角度、在不同層次的認識。病是以病理學內容為核心的疾病分類體系以及以此為基礎的診斷模式，證是以病機為核心的疾病分類體系以及以此為基礎的診斷模式[3]。早在20世紀90年代，馮師等中醫護理專家們就提出了“中西醫結合護理”這一概念，是指在全面了解病人有關情況的基礎上，以整體觀念和辨證分析為依據，通過中西醫護理方法來解決或部分解決病人身心存在和潛在的健康問題的系統化護理過程[4]。馮師提出的“病證結合護理”可謂應時之需，是“中西醫結合護理”的延伸和發展，它是中、西醫護理模式上的結合，是中、西醫護理技術之間的結合，也是西醫辨病和中醫辨證在護理實踐中相結合的體現，是對“中西醫結合護理”在臨床實踐中的進一步探索和研究。

2 病證結合護理是中醫臨床護理工作的重要模式

證候是疾病某一發展階段病因、病理、病位和病勢的綜合表現，這里的證即是病機[3]。馮師從研究西醫疾病和中醫證候結合的護理模式入手，堅持探索與完善中醫整體護理理論。在她主編的《中醫護理診斷手冊》一書中，具體闡述了如何以中醫理論精髓之“整體觀念”和“辨證論治”為核心，通過四診八綱及中西醫結合護理措施等方法對病人健康問題加以分析判斷，做出護理診斷，制定個性化中西醫結合護理方案的全過程[5]。她將中醫基礎理論和西醫護理程序相結合，并運用中西醫結合護理措施為患者實施整體護理，提高臨床護理效果，使患者受益。她在“胸痹患者中醫護理問題與護理措施的關系”一文中指出患者的中醫護理問題是在西醫疾病診斷的基礎上，在軀體、情志、飲食勞倦、氣候環境等因素的影響下，存在的陰陽盛衰問題，并能依靠中西醫結合護理措施解決的問題[6]。馮師認為作為中醫醫院護士應具備根據患者疾病診斷結合證型特點明確中醫護理診斷的能力，同時還要掌握正確選擇與患者疾病及證候相對應的中西醫結合護理措施的方法。例如各型“冠心病心絞痛”患者的中醫護理問題都有“飲食與治療不協調”，護士在該疾病西醫飲食護理常規的基礎上，再根據氣陰兩虛、氣滯血瘀、氣虛痰濁等不同證型指導患者具體應食和忌食的食物，提高了護理措施的針對性，體現了“病證結合護理”的特點與優勢。

3 病證結合護理是中醫護理與西醫護理的優勢互補

馮師認為現代醫學和傳統醫學都有各自的認識方法和理論體系，都有各自的特色與優勢，也都有各自的局限與不足，但它們在護理目標上都是以人體為研究對象，都是探索維護人類對健康問題反應的客觀規律，都是共同參與并擔負著保障人民健康的任務。她認為“病證結合護理”正是中醫護理與西醫護理相互學習、優勢互補、相互促進和共同發展的一種有效方法。在該觀點的指導下護士們在運用西醫疾病不同分期護理常規的同時，又針對該疾病不同證候的特點對患者進行綜合護理，選擇正確護理措施，并開展針對性中醫護理技術，避免了工作中的隨意性和盲目性，在提高臨床護理效果的同時，也提升了中醫護理質量。她在《中醫護理優勢與展望》一文中指出，無菌技術廣泛應用于中醫護理各項技術操作中，保證了中醫護理操作的安全；中醫護理在西醫操作中亦有運用，如行十二指腸引流術操作過程中常引起患者惡心、嘔吐，采用手法推上脘、中脘、通谷穴可抑制咽喉反射，減少惡心、嘔吐發生，起到輔助治療作用[7]。這種中醫護理和西醫護理之間相互滲透，開放兼顧的方法，正是馮師提出的“病證結合護理”觀點在臨床工作實施的具體體現。

4 血瘀證護理方案的研究為“病證結合護理”奠定基礎

“血瘀證”是目前中國乃至世界較為認可的一種常見“證候”，也是眾醫家研究的熱點問題，具有較明確的病因病機、較一致的活血化瘀治療手段以及較完善的診斷標準[8]。馮師以血瘀證護理為切入點，進行“病證結合護理”的研究，具有前瞻性和可行性，她提出以心血管系統疾病為抓手，重點研究“冠心病心絞痛”“急性心肌梗死”“高血壓病”“充血性心力衰竭”等疾病血瘀證護理的方法，同時研究其他常見疾病如“慢性阻塞性肺病”“慢性胃炎”“肺癌”“結直腸癌”血瘀證的特點及護理要點，從而探索出“病證結合護理”在中醫臨床護理中指導作用和實施方法。目前已形成心血管系統為主的中醫優勢病種“病證結合護理方案”及“護理效果評價標準”于臨床實施開展，經過反復驗證和修改已取得初步成效，為“病證結合護理”的進一步研究奠定了堅實的基礎。

5 運用科學研究方法結合循證護理原則進行“病證結合護理”研究

馮師作為中醫護理學科帶頭人，注重科研，堅持從經驗型向循證護理轉變。她認為“循證護理”可以理解為“遵循證據的護理”，其原則是用批判性、探究性思維，將科研成果運用于臨床實踐[9]。她善于運用中西醫結合護理的手段探索新發疾病護理規范，在傳染性非典型肺炎（SARS）爆發期間，馮師深入臨床一線獲取患者第一手資料，制定出11個護理問題及125項中西醫護理措施等一系列SARS中西醫結合護理規范[10]，對提高患者護理質量及治愈率做出了重大貢獻。馮師把遵循和應用科學證據來進行護理決策的思想運用到中醫護理傳承教學中，傳承工作室建設期間其傳承弟子們在馮師的帶領下圍繞血瘀證護理進行多項子課題的研究，如“冠心病血瘀證積分與患者的焦慮抑郁狀態的護理研究”、“溫灸刮痧療法用于冠心病血瘀證病人的臨床療效研究”、“腫瘤放療血瘀癥患者急性放射性皮炎的觀察及護理研究”、“基于活血化瘀理論應用中藥熱敷技術干預腫瘤患者腹脹的臨床研究”等均已取得初步研究成果，并在核心期刊發表多篇血瘀證護理研究論文[11-14]，“病證結合護理”的學術觀點已經顯現出初步成效。

6 典型病例

6.1 冠心病心絞痛患者在急性期常出現胸脅脹悶疼痛的癥狀，責任護士根據《冠心病心絞痛病證結合護理規范》實施西醫護理常規，如臥床休息、吸氧護理、用藥護理、排便護理、飲食指導等措施。同時針對表現為胸脅脘腹脹悶、刺痛伴有急躁、心煩易怒等情志改變的氣滯血瘀型患者，選用行氣活血效果顯著的刮痧療法，刮痧部位選擇任脈（膻中至中庭）及心包經（曲澤至內關）等；對于表現為胸脅悶痛，遇冷加重，同時伴有畏寒肢冷、四肢厥冷癥狀的寒凝血瘀型患者，選用溫經通絡、活血化瘀作用明顯的溫灸刮痧療法，刮痧部位為任脈（膻中至中庭）及膀胱經（心俞至膈俞），同時行膻中、心俞穴艾灸；對于表現為胸脘滿悶脹痛并伴有眩暈、嗜睡等癥狀的痰濁血瘀證患者，選用除濕排痰效果顯著的穴位按摩療法，選取的穴位為大椎、百會、內關、神門等；而對于氣虛血瘀型患者表現為心胸隱痛時作，伴氣短、神疲乏力等癥狀，則選用益氣活血作用明顯的艾灸療法，選取穴位為神闕、足三里、三陰交等，目前臨床實施130余例，總有效率為83.5%。

6.2 結直腸癌患者在化療期間常出現腹部脹滿疼痛的癥狀，責任護士根據《結直腸癌病癥結合護理規范》實施西醫護理常規如體位擺放、腹部按摩、腹圍監測、排便護理、遵醫囑灌腸等措施的同時，針對氣虛型表現為排氣減少減弱、排便無力、易噯氣，同時伴有少氣懶言、四肢乏力等癥狀的患者，選用補氣作用明顯的中醫技術隔鹽艾灸神闕、關元、氣海、天樞四穴；而針對氣滯型表現為腹部脹滿、腹中腸鳴加重、排氣減少甚至消失、按之腹軟、情志不舒時癥狀加重的患者，則選用行氣作用明顯的“溫中理氣方”穴位貼敷，選取的穴位為神闕穴；針對血瘀型表現為疼痛部位固定明顯、按之加重并可觸及包塊，且多伴有口唇甲床紫暗、舌青紫等表現的患者，選用的是化瘀作用明顯的中醫技術欽針療法，可選取血海、三陰交，再配以太沖、合谷、中樞、關元、足三里等穴，目前臨床已實施60 余例，總有效率為86.2%。

“病證結合護理”是中醫護理理論、西醫護理程序及中西醫結合護理方法三者的有機結合，馮師及其傳承團隊經過為期三年的研究，已取得“血瘀證護理”基本理論及心血管系統疾病“活血化瘀中醫護理臨床規范”等研究成果。馮師團隊將繼續圍繞“血瘀證護理”擴大研究范圍，進行神經、消化、呼吸系統及腫瘤疾病等“活血化瘀”護理規范的研究和推廣，將逐步形成較系統的“病證結合護理”的護理理論體系及臨床護理規范。